下腰痛的康復(fù)課件

1、下腰痛的康復(fù)low back pain rehabilitation,熊國(guó)星,主要內(nèi)容,概述解剖學(xué)基礎(chǔ)腰椎間盤(pán)突出癥定義分類危險(xiǎn)因素臨床癥狀體征康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療康復(fù)預(yù)防歐盟下腰痛治療規(guī)范,下腰痛的定義,下腰痛( low back pain, LBP) 是以腰部疼痛為特征的一組疾病, 可為急性或慢性。很多局部及系統(tǒng)性疾病均可出現(xiàn)腰痛, 但臨床上多見(jiàn)的是脊椎退行性變及急、慢性損傷所引起的腰痛, 是骨科及康復(fù)門(mén)診遇到

2、的最常見(jiàn)的疾病之一。,概述,流行病學(xué),在美國(guó), LBP僅次于上呼吸道感染而位居第2位; 我國(guó)報(bào)道不一, 青島醫(yī)學(xué)院鄭英剛調(diào)查我國(guó)5個(gè)行業(yè)10 087名職工, 下腰痛的患病率為11. 5% , 居骨科就診患者的首位, 近年來(lái)有增多的趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查估算, 所有人口中有75%～80%的人一生中要經(jīng)受不同程度的腰痛, 下腰痛是造成45歲以下人口活動(dòng)受限的第1位原因, 看病求醫(yī)的第2位原因, 住院的第5位原因, 手術(shù)治療的第3位原因,接受物理治療

3、的門(mén)診患者中有25%是LBP患者。,概述,社會(huì)影響,在美國(guó)近年來(lái)花費(fèi)于下腰痛的醫(yī)療費(fèi)用約每年240 億美元, 如計(jì)算因LBP而誤工的影響, 總經(jīng)濟(jì)損失達(dá)每年500億美元?？梢?jiàn)本病雖不致命, 但常引起患者腰部形態(tài)改變和功能障礙, 給患者造成較大痛苦, 極大地影響患者的生存質(zhì)量和勞動(dòng)能力,而且對(duì)工時(shí)和醫(yī)藥費(fèi)造成巨大浪費(fèi), 對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重?fù)p失。,概述,LBP的病因,(1) 機(jī)械性(結(jié)構(gòu)性) : 如肌肉韌帶損傷、椎間盤(pán)突出、椎關(guān)節(jié)退行性變

4、、椎管狹窄、脊柱畸形、椎體前移、骨折、蛛網(wǎng)膜炎和神經(jīng)根鞘纖維化等。(2) 炎癥性: 血清反應(yīng)陰性關(guān)節(jié)病(椎關(guān)節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎) 。(3) 感染: 包括膿毒血癥(椎間盤(pán)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、椎骨骨髓炎、腰大肌膿腫) 、結(jié)核、真菌和病毒感染(帶狀皰疹) 。(4) 腫瘤: 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移腫瘤。(5) 代謝性: 骨質(zhì)疏松、軟骨鈣化、褐黃病和變形性骨炎等(6) 牽涉痛。(7)心理因素：緊張性腰痛。,概述,,,

5、Mechanical LBP,下腰痛的病因分類中，97%為MLBP。MLBP中腰部扭傷和勞損占72%椎間盤(pán)退行性疾患占11%椎間盤(pán)突出占14%,概述,,Fear Avoidance Model,,Pain experience,,,,,,,,,,Acute Onset,下腰痛的惡性循環(huán)鏈,解剖學(xué)基礎(chǔ),,負(fù)荷應(yīng)力集中在彎曲的交界處腰椎和骶椎是承受人體負(fù)重最大的部位腰椎又是脊柱中比較活動(dòng)的部分,腰椎負(fù)荷,脊柱穩(wěn)定系統(tǒng),脊柱穩(wěn)定系

6、統(tǒng)由3個(gè)子系統(tǒng)組成。包括椎體（結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定器）、椎間小關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)的纖維環(huán)、髓核（流體力學(xué)穩(wěn)定器）和韌帶（動(dòng)力性穩(wěn)定器）的被動(dòng)骨骼肌肉系統(tǒng);由肌肉（隨意性穩(wěn)定器）和肌腱組成的主動(dòng)系統(tǒng);位于肌肉、肌腱和韌帶中的各種張力傳感器。,解剖學(xué)基礎(chǔ),,,,,,,,,,椎間關(guān)節(jié)與椎間盤(pán),直立時(shí)，人體受力是由上往下遞增。脊柱自上而下，愈往尾端所承受的壓力愈大，脊柱的椎間關(guān)節(jié)是最脆弱的關(guān)節(jié)，其中腰骶關(guān)節(jié)之間的椎間盤(pán)最容易受到損傷,椎間盤(pán)（interv

7、ertebral discs）,連接相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤(pán)，中央為髓核，周圍為纖維環(huán)。,解剖學(xué)基礎(chǔ),腰椎壓力與年齡、體位的關(guān)系,髓核,膠凍狀膠原物質(zhì)，含水量80％，有豐富的蛋白粘多糖，葡萄糖胺酸聚糖。具有彈性和膨脹性。隨年齡增長(zhǎng)，含水量減少，彈性降低。當(dāng)椎間盤(pán)受壓時(shí)，髓核承受75％的壓力，纖維環(huán)25%。,解剖學(xué)基礎(chǔ),纖維環(huán)apophyseal ring,構(gòu)成縱向壓應(yīng)力\扭轉(zhuǎn)應(yīng)力血管供應(yīng)，竇神經(jīng)支配難修復(fù),解剖學(xué)基礎(chǔ),脊柱運(yùn)

8、動(dòng)時(shí)椎間盤(pán)的活動(dòng),解剖學(xué)基礎(chǔ),,,腰椎間盤(pán)突出癥,定義危險(xiǎn)因素分類臨床癥狀體征康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療康復(fù)預(yù)防,腰椎間盤(pán)突出癥的定義,本病是指腰椎間盤(pán)纖維環(huán)及軟骨板的不全或完全斷（破）裂，致使髓核向裂隙方向移動(dòng)，對(duì)周圍的關(guān)節(jié)、脊髓、神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫而導(dǎo)致的各種癥候，通常為下腰痛和/或下肢痛。腰4－5，腰5－骶1間隙發(fā)病率最高。,誘發(fā)因素,脊柱結(jié)構(gòu)因素：側(cè)彎生理因素：年齡、性別、身高、體重種族和遺傳因素職業(yè)因素外傷因素：運(yùn)動(dòng)

9、吸煙疾病妊娠心理社會(huì)因素,腰椎間盤(pán)突出癥,分型及病理,按突出程度分4型：膨隆型（bulging ）突出型（protrusion ）脫垂游離型（extrusion ）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,腰椎間盤(pán)突出癥,根據(jù)突出部位分型,后外側(cè)方突出：最常見(jiàn)的突出部位椎間孔內(nèi)突出：向后經(jīng)后方纖維環(huán)及后縱韌帶突入椎管或椎間孔內(nèi)，壓迫神經(jīng)根中央型突出：髓核通過(guò)纖維環(huán)后部中間突出，到達(dá)后縱韌帶下,腰椎間盤(pán)突出癥,,,,,臨床癥狀,

10、損傷史主要癥狀腰、腿痛間歇性跛行馬尾綜合癥,腰椎間盤(pán)突出癥,體征,腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣肌力下降感覺(jué)異常直腿抬高試驗(yàn),腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)評(píng)定,疼痛的評(píng)定（VAS）肌力的評(píng)定（MMT）腰椎活動(dòng)度的測(cè)定（ROM）腰骶段曲度的測(cè)定ADL心理狀態(tài)（抑郁、恐懼）的評(píng)定生活質(zhì)量的評(píng)定（SF-36）下腰痛JOA評(píng)分表、Oswestry Disability Questionnaire、Roland-Mor

11、ris Disability Questionnaire,腰椎間盤(pán)突出癥,Oswestry Disability Questionnaire (ODQ)下腰痛問(wèn)卷,疼痛強(qiáng)度輕微疼痛有時(shí)消失疼痛輕而變化不大中等度疼痛有時(shí)緩解中等度疼痛不緩解嚴(yán)重疼痛有時(shí)緩解嚴(yán)重疼痛不緩解自我護(hù)理 洗浴、穿脫衣服沒(méi)有疼痛雖然疼痛但沒(méi)有因之改變洗浴、穿脫衣服姿勢(shì)洗浴、穿脫衣服加重疼痛，但還能對(duì)付洗浴、穿脫衣服加重疼痛須要改變姿勢(shì)因?yàn)樘弁?/p>

12、，洗浴、穿脫衣服需要一些幫助完全靠幫助,舉重 能舉重物，沒(méi)有疼痛能舉重物，有疼痛疼痛，拾重物不能離開(kāi)地板疼痛不能舉起重物，不過(guò)位置適中如在桌子上可舉起疼痛不能舉起重物，不過(guò)輕些、位置適中時(shí)可舉起最多只能舉起特別輕的東西行走不影響走多遠(yuǎn)最多走1里最多走200-300米最多走100米行走需要借助拐杖大部分時(shí)間在床上，去衛(wèi)生間只能爬去,坐隨意坐，沒(méi)有疼痛得坐在舒適的椅子上不能超過(guò)1小時(shí)不能超過(guò)半小時(shí)不能超

13、過(guò)10分鐘不能坐站 沒(méi)有影響有些疼痛，但不隨時(shí)間加重不能超過(guò)1小時(shí)不能超過(guò)半小時(shí)不能超過(guò)10分鐘一站就疼得厲害睡眠沒(méi)有疼痛有，但不影響睡眠因?yàn)樘弁矗邷p少不到1/4因?yàn)樘弁?，睡眠減少1/2以上因?yàn)樘弁矗邷p少3/4以上疼得幾乎沒(méi)睡,社交 正常正常，但疼痛程度增加沒(méi)有特別明顯的影響有明顯的影響，經(jīng)常不能外出只能在家呆著幾乎不能進(jìn)行任何交際出行沒(méi)有疼痛有疼痛，不加重疼痛加重，不需選擇合適

14、的出行疼痛，被迫選擇合適的出行疼痛限制各種出行只能躺著職業(yè)/家務(wù)正常的家務(wù)/工作活動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致疼痛正常的家務(wù)/工作活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致疼痛, 但還能執(zhí)行所需的活動(dòng)我能執(zhí)行大部分的家務(wù)/工作, 但疼痛會(huì)妨礙我做體力活(如, 提搬物品、吸塵打掃)除了輕活外, 我不能做任何事甚至輕活, 疼痛也會(huì)妨礙我做疼痛妨礙我執(zhí)行任何工作或家務(wù),感覺(jué)障礙（2分）無(wú)

15、 2輕度 1明顯 0運(yùn)動(dòng)障礙（2分） 正常（5級(jí)） 2稍弱（4級(jí)）

16、 1明顯減弱（0～3級(jí)） 0ADL受限（14分） 重 輕 無(wú) 臥位翻身 0 1 2站立 0 1 2洗漱

17、 0 1 2身體前傾 0 1 2坐（1h） 0 1 2舉重、持物 0 1 2行走 0 1

18、 2膀胱功能（－6分）正常 0輕度失控 －3嚴(yán)重失控 －6,下腰痛JOA評(píng)分表,康復(fù)治療,適應(yīng)癥原則方法,腰椎間盤(pán)突出癥,適應(yīng)癥,康復(fù)治療初次發(fā)作，病程短的

19、患者病程雖長(zhǎng)，但癥狀及體征較輕的患者經(jīng)影像學(xué)檢查椎間盤(pán)突出較小由于全身性疾病或局部皮膚病，不能手術(shù)手術(shù)治療6個(gè)月系統(tǒng)的非手術(shù)治療失敗馬尾綜合癥強(qiáng)烈要求手術(shù)者,腰椎間盤(pán)突出癥,原則,防治結(jié)合、動(dòng)靜平衡早期介入、綜合治療主動(dòng)參與、長(zhǎng)期堅(jiān)持,腰椎間盤(pán)突出癥,方法,臥床休息姿勢(shì)療法運(yùn)動(dòng)療法其他治療,腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)治療--- 臥床休息,作用機(jī)制腰椎間盤(pán)壓力 坐位>站位>平臥位臥位狀態(tài)下可去除體重對(duì)腰

20、椎間盤(pán)的壓力制動(dòng)可減輕肌肉收縮力與韌帶緊張力對(duì)椎間盤(pán)造成的擠壓，使椎間盤(pán)高度得到恢復(fù)有利于椎間盤(pán)周圍靜脈回流，消除水腫避免對(duì)神經(jīng)根的刺激時(shí)間絕對(duì)臥床<3周臥床4天后突出的椎間盤(pán)可獲得穩(wěn)定狀態(tài)長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮,腰椎間盤(pán)突出癥,正確臥位,仰臥位：髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲30度側(cè)臥位患者最多取的體位脊柱不要出現(xiàn)扭曲上、下肢的前方放置枕頭輕輕擺動(dòng)患者軀干使其充分放松，消除任何不舒適感,腰椎間盤(pán)突出癥,x,,,

21、,,,姿勢(shì)療法 --- 生活習(xí)慣或方式,站如松坐如鐘走如風(fēng)臥如弓,正確的站姿,1. 抬頭挺胸，縮小腹，縮下巴，使下背變平2. 正常鞋根磨損由外側(cè)開(kāi)始，鞋底前部均勻磨損,,,,,,,,,,,,,,,x,,運(yùn)動(dòng)療法,McKenzie式背伸肌訓(xùn)練Williams式前屈肌訓(xùn)練Calliet醫(yī)療體操,McKenzie式背伸肌訓(xùn)練,Williams式前屈肌訓(xùn)練,Calliet腰痛體操,強(qiáng)化軀干肌的肌力，改善軟組織的彈性，增強(qiáng)骨盆的旋轉(zhuǎn)

22、3種運(yùn)動(dòng)：骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)、腰椎伸張運(yùn)動(dòng)、跟腱伸張運(yùn)動(dòng),腰椎間盤(pán)突出癥,骨盆傾斜運(yùn)動(dòng),髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲的仰臥位腰部下塌與地面用力接觸腰椎盡量用力保持與地面接觸，臀部抬起，在維持腰部用力牽引的狀態(tài)下，完成骨盆的傾斜,腰椎間盤(pán)突出癥,腰椎伸張運(yùn)動(dòng),患者仰臥位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲向胸部靠攏，骨盆旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，腰椎進(jìn)行伸張運(yùn)動(dòng),腰椎間盤(pán)突出癥,跟腱伸張運(yùn)動(dòng),患者立位，雙下肢前后分開(kāi)，雙手扶墻面，軀干前傾，利用上下肢的屈伸，完成身體前后移動(dòng)

23、雙側(cè)足跟站在一條直線上，前腳掌略分開(kāi)，雙手扶墻面，利用下蹲和起立動(dòng)作牽拉跟腱。完成動(dòng)作時(shí)，足跟不得離開(kāi)地面,腰椎間盤(pán)突出癥,物理康復(fù)球訓(xùn)練,康復(fù)球直徑在55cm～65cm左右，應(yīng)防滑、防爆，至少可承重150kg以上。訓(xùn)練中和訓(xùn)練后不能出現(xiàn)任何的腰腿疼痛加重和下肢麻木加重的情況。如訓(xùn)練中出現(xiàn)腰腿疼痛，要自行降低訓(xùn)練的難度和強(qiáng)度直到疼痛消失；強(qiáng)調(diào)每個(gè)動(dòng)作要慢，姿勢(shì)作足，不要似是而非。訓(xùn)練量循序漸進(jìn)，以第二天早晨腰背肌肉沒(méi)有酸脹為好。

24、一般每個(gè)動(dòng)作做3組，每組10～20次，根據(jù)患者情況組合動(dòng)作，每次訓(xùn)練時(shí)間20分鐘左右。,坐姿訓(xùn)練,前后左右,仰臥位訓(xùn)練,屈伸左右擺動(dòng),左右擺動(dòng)左右轉(zhuǎn)動(dòng),單腿雙腿,跪姿訓(xùn)練,腹部為支點(diǎn)雙膝為支點(diǎn),,,,,……,機(jī)理,,,,,,其他康復(fù)治療方法,手法物理因子治療急性期慢性期康復(fù)工程藥物治療,,,,康復(fù)預(yù)防,,,,,,推薦,謹(jǐn)慎,反對(duì),,,2004年歐盟非特異性下腰痛處理指南,Based primarily on the

25、available evidence for the effectiveness and safety of each treatment.Providing recommendations on strategies to manage chronic low back painEnsuring an evidence-based approachProviding recommendations that are genera

26、lly acceptableIdentifying ineffective interventions to limit their use.Highlighting areas where more research is needed.,Conservative treatments,Cognitive behavioural therapy, supervised exercise therapy, brief educati

27、onal interventions, and multidisciplinary (bio-psycho-social) treatment can each be recommended for non-specific CLBP. Back schools (for short-term improvement), and short courses of manipulation/mobilisation can also be

28、 considered. The use of physical therapies (heat/cold, traction, laser, ultrasound, short wave, interferential, massage, corsets) cannot be recommended. We do not recommend TENS.,Pharmacological treatments,The short ter

29、m use of NSAIDs and weak opioids can be recommended for pain relief. Noradrenergic or antidepressants, muscle relaxants and capsicum plasters can be considered for pain relief. We cannot recommend the use of Gabapentin

30、（一種抗焦慮藥）.,Invasive treatments,Acupuncture, epidural corticosteroids, intra-articular (facet) steroid injections, local facet nerve blocks, trigger point injections, botulinum toxin, radiofrequency facet denervation, intr

31、adiscal radiofrequency lesioning, intradiscal electrothermal therapy, radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion, and spinal cord stimulation cannot be recommended for non-specific CLBP.Surgery for non-specifi