慢性腰痛的中醫(yī)康復(fù)治療策略

1、概 述,,慢性腰痛是退變性脊柱病最常見的臨床癥狀。主要由于隨著年齡增長(zhǎng)，過度勞損、感受風(fēng)寒濕外邪導(dǎo)致的脊柱慢性退行性改變，同時(shí)累及相關(guān)組織而形成的。包括：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎等,國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)：今后50年，我國65歲及以上老人年平均增長(zhǎng)速度大于西方國家平均值的2倍,老齡化社會(huì)加速“退變性脊柱病”的防治需求,2,康復(fù)治療的重要性,3,腰椎間盤突出癥患病率28%導(dǎo)致勞動(dòng)力下降的重要因素,

2、,退行性脊柱疾病隨著年齡增長(zhǎng)是不可避免的，現(xiàn)代工作生活方式的改變，計(jì)算機(jī)和空調(diào)普遍使用，發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)及年輕化傾向,康復(fù)治療現(xiàn)狀,西醫(yī)治療理療西藥手術(shù),中醫(yī)治療中藥針刀針灸手法導(dǎo)引--寓防于治，整體調(diào)攝,對(duì)癥治療作用于局部,脊柱的筋系統(tǒng)——?jiǎng)恿ο到y(tǒng)脊柱不同層次肌群其功能具有完整性、統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性脊柱的骨系統(tǒng)——靜力系統(tǒng)椎體、椎間盤等互相連接為一個(gè)有序整體，具有穩(wěn)定性,,脊柱的筋骨系統(tǒng),脊柱動(dòng)靜力平衡失

3、調(diào)與退變性脊柱筋骨病,,7,退變性脊柱發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)：“筋傷骨損”,8,形成退變性脊柱病防治新策略：以衡為期,,筋骨并重、內(nèi)外兼顧、局部與整體統(tǒng)一,,關(guān)于腰椎病,,腰椎周圍的軟組織和骨組織因病理變化而至疼痛包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎骨質(zhì)增生、腰肌勞損、腰扭傷及骨質(zhì)疏松癥等以腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥較為多見。,,椎 體 大椎弓根 短粗 神經(jīng)根孔神經(jīng)根 粗 銳角外行

4、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 矢狀弧形咬合椎 管 卵圓形、三角形或三葉草形,腰椎的解剖特點(diǎn),椎間盤退變,青年,老年,椎間盤變性突出,,退變性疾病的基礎(chǔ),下腰椎椎管形態(tài)演變,卵圓形,三角形,三葉草形,嬰兒椎體,老年人椎體,成人椎體,常見腰腿痛疾患,先天性疾患：發(fā)育性腰椎管狹窄、椎弓峽部裂外傷性傷患：骨折、椎間盤脫出、肌肉韌帶傷腫瘤： 良性、惡性（轉(zhuǎn)移）炎癥性疾患：結(jié)核、化膿性、無菌性退行性病變：椎間盤突出、椎管狹窄

5、其他疾患： 骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎,下腰痛的診斷,病史：年齡、職業(yè)、病程、誘因疼痛：部位、性質(zhì)、放射痛、放射部位一般檢查特殊檢查影像學(xué)檢查 X線片、CT、MRI化驗(yàn)檢查,,一般檢查,腰椎弧度、活動(dòng)度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能,特殊檢查,直腿抬高試驗(yàn) “4”字試驗(yàn)（Feber-Patric Test）骨盆擠壓分離試驗(yàn)髖部過伸試驗(yàn)（Yeoman Sign）床邊試驗(yàn)（Gae

6、nslen Sign）,脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系左；髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇,直腿抬高試驗(yàn) Straight Leg Raising Test,Lasegue’s Test,Bragard’s Test,“4”字試驗(yàn) Feber-Patric Test,腰椎間盤突出癥Lumbar Disc Hern

7、iation,腰椎間盤突出癥,多發(fā)于青壯年，20~50歲占80%男性多于女性，4-6:1多發(fā)于腰4~5和腰5~骶1，占90%,腰椎間盤突出部位,側(cè) 型 （外側(cè)型） 根性癥狀中央型 馬尾受壓 多根性癥狀,腰椎間盤突出癥診斷,詢問誘發(fā)因素腰部過度負(fù)荷腰部外傷腹內(nèi)壓增加體位不正其他：突然負(fù)重、長(zhǎng)期震蕩等,腰椎間盤突出癥診斷,詢問癥狀特征疼痛部位、性質(zhì)和放射痛疼痛誘發(fā)或加重原因疼痛緩解方式,腰椎間

8、盤突出癥診斷,體格檢查一般檢查：步態(tài)、脊柱側(cè)彎、壓痛、活動(dòng)特殊檢查：直腿抬高試驗(yàn)（60-70?）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌,,腰椎間盤突出癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查,L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn),L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn),S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn),腰骶神經(jīng)根感覺分布,腰椎間盤突出癥診斷,影像學(xué)檢查X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎CT掃描：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系MRI：椎間盤信號(hào)減弱、突出脊髓造影：根袖中斷、影柱壓跡,腰椎退變，L5

9、/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出,腰椎間盤突出癥脊髓造影,根袖中斷,,影柱壓跡,腰椎間盤突出癥CT影像,,腰椎間盤突出癥MRI特征,椎間盤信號(hào)減弱L4-5椎間隙狹窄硬膜囊受壓,左側(cè)突出，右側(cè)游離髓核碎片,,,鑒別診斷,腰痛疾患－－腰肌勞損，第3腰椎橫突綜合癥，椎弓峽部不連，結(jié)核或腫瘤腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛－－神經(jīng)根及馬尾腫瘤，椎管狹窄坐骨神經(jīng)痛－－梨狀肌綜合征：臀肌萎縮，臀部深壓痛和下肢痛，髖關(guān)節(jié)外展外旋抗阻力試驗(yàn)可誘發(fā),腰椎管狹窄癥

10、Lumbar spinal canal stenosis,Henk Verbiest（1909-1997）,首次描述腰椎管狹窄癥典型臨床表現(xiàn) ——間歇性跛行,1954: J Bone Joint Surg,腰椎管狹窄癥得到真正意義上的認(rèn)識(shí),典型的三大臨床特征,間歇性跛行主訴多體征少腰后伸受限、疼痛,診斷要點(diǎn),典型三大臨床表現(xiàn)脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)檢查影像

11、學(xué)檢查除外其他疾患,椎管造影,CT表現(xiàn),MRI表現(xiàn),腰痛病的中醫(yī)康復(fù)治療,,拔罐療法,拔罐療法定義,拔罐療法又稱火罐療法和吸筒療法古時(shí)稱為角法，指將罐具內(nèi)形成負(fù)壓而吸附于患處或穴位上產(chǎn)生局部充血和瘀血，從而達(dá)到治療疾病的一種方法。 本法在古代主要是用來拔出瘡瘍中的膿血，后來其作用不斷擴(kuò)大，已成為針灸治療中的一種重要方法。,拔罐療法簡(jiǎn)史,拔罐療法，是祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)之一，民間使用歷史悠久。晉代醫(yī)學(xué)家葛洪著的《肘后備急方》里，就有

12、角法的記載。所謂角法，是用挖空的獸角來吸拔膿瘡的外治方法。唐代王燾著的《外臺(tái)秘要》，曾介紹使用竹筒火罐來治病，如文內(nèi)說：“取三指大青竹筒，長(zhǎng)寸半，一頭留節(jié)，無節(jié)頭削令薄似劍，煮此筒子數(shù)沸，及熱出筒，籠墨點(diǎn)處按之，良久，以刀彈破所角處，又煮筒子重角之，當(dāng)出黃白赤水，次有膿出，亦有蟲出者，數(shù)數(shù)如此角之，令惡物出盡，乃即除，當(dāng)目明身輕也?！睆囊陨辖榻B的角法和青竹筒制火罐的情況看來，我國晉、唐時(shí)代早已流行火罐了。,拔罐療法現(xiàn)代機(jī)理探討,,,,,

13、機(jī)械刺激作用,負(fù) 壓 效 應(yīng),溫 熱 作 用,拔罐療法通過排氣造成罐內(nèi)負(fù)壓，罐緣得以緊緊附著于皮膚表面，牽拉了神經(jīng)、肌肉、血管以及皮下的腺體，可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，調(diào)節(jié)血管舒、縮功能和血管的通透性從而改善局部血液循環(huán)。,機(jī) 械 刺 激 作 用,拔罐的負(fù)壓作用使局部迅速充血、淤血，小毛細(xì)血管甚至破裂，紅細(xì)胞破壞，發(fā)生溶血現(xiàn)象。紅細(xì)胞中血紅蛋白的釋放對(duì)機(jī)體是一種良性刺激，它可通過神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)組織器官的功能進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，同時(shí)促進(jìn)白細(xì)胞的吞

14、噬作用，提高皮膚對(duì)外界變化的敏感性及耐受力，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。其次，負(fù)壓的強(qiáng)大吸拔力可使汗毛孔充分張開，汗腺和皮脂腺的功能受到刺激而加強(qiáng)，皮膚表層衰老細(xì)胞脫落，從而是使體內(nèi)的毒素、廢物得以加速排出。,,負(fù) 壓 效 應(yīng),拔罐局部的溫?zé)嶙饔貌粌H使血管擴(kuò)張、血流量增加，而且可增強(qiáng)血管壁的通透性和細(xì)胞的吞噬能力。拔罐處血管緊張度及黏膜滲透性的改變，淋巴循環(huán)加速，吞噬作用加強(qiáng)，對(duì)感染性病灶，無疑形成了一個(gè)抗生物性病因的良好環(huán)境。另外，溶

15、血現(xiàn)象的慢性刺激對(duì)人體起到了保健功能。,溫 熱 作 用,罐 具 種 類,竹罐,陶罐,玻璃罐,罐具介紹—竹罐,原材料：毛竹。優(yōu)點(diǎn)：輕巧價(jià)廉，就地取材。缺點(diǎn)：爆裂漏氣。,罐具介紹—陶罐,原材料：陶土。優(yōu)點(diǎn)：吸力大，吸附時(shí)間長(zhǎng)。缺點(diǎn)：易破碎。,罐具介紹—陶罐,原材料：玻璃。優(yōu)點(diǎn)：質(zhì)地透明，易于觀察。缺點(diǎn)：易破碎。,古拔罐用具— 角,附圖,拔 罐 方 法,,貼 棉 法,1,2,3,水 蒸 氣 法,火 罐 法

16、,火罐法是用火力將罐內(nèi)氣體排出，從而產(chǎn)生負(fù)壓吸附的拔罐方法。常用竹罐、陶瓷罐、玻璃罐。,1,投 火 法,將乙醇或小紙片點(diǎn)燃后，投入罐內(nèi)底部，在燃燒未盡時(shí)，迅速將罐罩在應(yīng)拔部位上，未燃的一端應(yīng)向下，避免燙傷皮膚。,2,閃 火 法,長(zhǎng)紙條或鑷子夾著的乙醇棉球點(diǎn)燃后，在罐內(nèi)壁四周繞擦一下，然后迅速退出，順勢(shì)將罐罩在應(yīng)拔部位。,3,貼 棉 法,將1cm見方的薄的脫脂棉一塊，略蘸少許95%乙醇，貼在罐內(nèi)壁的上中段上，點(diǎn)燃

17、后，迅速罩在應(yīng)拔部位。,用水煮或水蒸氣使罐內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓吸附的拔罐法。多用竹罐。,1,水 煮 法,將竹罐于沸水中煮2至3分鐘，甩去水液，用毛巾緊堵罐口，迅速扣在應(yīng)拔部位上。（可于鍋具中加入中藥以對(duì)癥治療提高療效）,2,水 蒸 氣 法,用沸水蒸熏罐具2至3分鐘，用毛巾擦干罐口，迅速扣在應(yīng)拔部位上。,用抽氣設(shè)備，排出罐內(nèi)氣體，使之產(chǎn)生負(fù)壓吸附的拔罐法。,連體式抽氣罐,注射器抽氣罐,新 型 罐 具,起 罐 方 法,一般10分

18、鐘左右即可啟罐，如用玻璃管，待局部呈青紫色即可起罐。起罐方法是一手持罐向一側(cè)傾斜，另一手用指尖按壓罐口皮膚，使空氣進(jìn)入罐內(nèi)，罐則自行脫落。抽氣罐等向罐內(nèi)注入空氣，罐具即脫。拔罐后局部紅紫痕數(shù)日即消失；如起水泡應(yīng)注意不要擦破，一般3至5天即可吸收。,玻璃罐起罐演示,適應(yīng)癥與禁忌癥,應(yīng)用于病變范圍較小、穴位或壓痛點(diǎn)。,單罐,多罐,應(yīng)用于病變范圍廣泛采用數(shù)個(gè)或十多個(gè)罐同時(shí)進(jìn)行治療。,單、多罐示意,,,,禁忌證 ：出血、水腫疾病，大血管部、孕

19、婦腰腹部，均不宜拔罐。肌肉瘦削、骨骼高低不平及毛發(fā)過多處不宜使用。,腰三橫突的針刀松解棘上韌帶、棘間韌帶的針刀松解腰椎小關(guān)節(jié)囊針刀松解臀中肌松解梨狀肌松解髂脛束松解,針刀治療,,針灸治療,,傳統(tǒng)針刺療法取穴：主穴取腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、腰部夾脊等；配穴取足太陽經(jīng)委中、承山和足少陽經(jīng)環(huán)跳、陽陵泉等平衡針刺療法—腰痛穴定位：位于前額正中（印堂上1.5寸）；針刺方法：3寸毫針向下平刺1寸左右主治：腰間盤突出癥，腰椎管狹窄、

20、腰部軟組織損傷，急性腰扭傷，腰肌勞損，坐骨神經(jīng)痛，不明原因的各種腰痛。平衡針刺療法—臀痛穴定位：位于肩關(guān)節(jié)腋外線的中點(diǎn)，即肩峰至腋后皺壁連線的1/2處。取穴原則：以針刺橈神經(jīng)或上臂外側(cè)皮神經(jīng)出現(xiàn)的針感為宜。針刺方法：針尖向腋窩中心方向呈45度角，斜刺2寸左右主治：腰椎疾患引起的坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌損傷綜合癥、原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、腰積勞損等。,臀痛穴,腰痛穴,“整腰三步九法”,,總 則：蠲痹疏筋，調(diào)和氣