南中醫(yī)腦外傷的康復治療

1、腦外傷的康復治療,南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院康復醫(yī)學中心 馮慧,學習目標,是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可導致意識喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，是青年人因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。,顱腦損傷（TBI）,,顱腦損傷的臨床診治,分類診斷,閉合性or開放性？,硬腦膜,格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷時間,腦損傷根據(jù)致傷因素又可分為原發(fā)性損傷： 暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷 腦震蕩 腦挫裂傷

2、 原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷： 隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變 顱內(nèi)血腫 腦水腫 腦腫脹,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,慢性型,急性型,亞急性型,,：＜3日,：≧3周,顱內(nèi)血腫分類：,●部位：,●時間：,,：≧3日，＜3周,,,,接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導致局部腦損傷,,接觸力,？？？？,,,,阻力,作

3、用力,,,慣性力 受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)因慣性急速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導致多處或彌散性腦損傷。,腦血管病臨床表現(xiàn)與腦外傷可能有哪些不同？,臨床表現(xiàn),腦震蕩 受傷時短暫的意識障礙，不超過半小時 清醒后有不同程度的逆行性和順行性遺忘 傷后記憶喪失的時間長短是 判斷損傷程度的最好標準

4、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征 CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn),,彌漫性軸索損傷 腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷 臨床表現(xiàn)為持續(xù)的昏迷 MRI：腦白質(zhì)、胼胝體、 腦干、內(nèi)囊區(qū)、第三腦 室周圍多個點狀小出血點,,腦挫裂傷 好發(fā)于額葉和顳葉，合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn)：意識障礙、局灶 癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高、

5、腦疝 CT檢查：低密度區(qū)內(nèi)有散在的 點、片狀高密度出血灶。,,原發(fā)性腦干損傷 癥狀和體征在損傷當時即出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常與彌漫性腦損傷并存 傷后程度較深的昏迷有腦干損傷的癥狀和體征 病理變化：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化,,顱內(nèi)血腫 硬膜外血腫： 位于顱蓋部，血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間 視血腫大小可有意識障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變

6、 CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面 之間有梭形密度增高影，可明確部 位、出血量、腦室受壓情況及中線移 位情況等。,,硬膜下血腫： 復合性血腫： 對沖性腦挫裂傷所致，額極、顳極 及其底面 單純性血腫： 腦表面與靜脈竇之間的橋靜脈破裂所致，血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面。 可有意識障礙、顱內(nèi)壓增高及腦挫傷的表現(xiàn)

7、 CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度的新月形或半月形影,腦內(nèi)血腫； 淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中 深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷 進行性意識障礙加重及局灶癥狀 CT檢查：腦挫裂傷灶附近或腦深 部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高 密度影，血腫周圍低密度水腫區(qū),腦室內(nèi)出血： 多見于腦室鄰近的腦內(nèi)出血破人腦 室，出血量大者可形成血腫。

8、 臨床表現(xiàn)： 有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的癥狀 堵塞腦脊液循環(huán)導致腦積水，急性顱內(nèi)壓增高 CT檢查：腦室擴大、腦室內(nèi)高密度或中等密度影,遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫： 傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。 臨床表現(xiàn)：傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重,臨床診治,早期治療的重點： 及時處理繼發(fā)性腦損傷 腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn) 顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)

9、和處理 原發(fā)性腦損傷的處理： 對發(fā)生的昏迷、高熱等的護理和對癥治療 預防并發(fā)癥 有手術(shù)指征則及時手術(shù)，盡早解除腦受壓,病情觀察 鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段 早期發(fā)現(xiàn)腦疝、判斷療效、調(diào)整治療方案 病情觀察的重點： 意識情況 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征,急診處理要求 1、輕型顱腦損傷 1）留急診室觀察24小時

10、 2）意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化 3）顱骨X-線檢查，必要時行頭顱CT檢查 4）對癥處理 5）向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能,2、中型顱腦損傷 1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者須住院 2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化 3）顱骨X-線檢查，必要時行頭顱CT檢查 4）對癥處理。 5）有病情變化時，復查頭顱CT，作好隨時手術(shù)的準備工作

11、,3、重型顱腦損傷 1）住院或重癥監(jiān)護病房 2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化 3）頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測 4）積極處理高熱、躁動、癲癇 5）昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢 6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù) 有腦疝時，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù),顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征： ① 意識障礙程度逐漸加深

12、② 顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在270mmH2O以上，并呈進行性升高表現(xiàn) ③ 有局灶性腦損害體征 ④ 無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)， 但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)；或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者； ⑤ 在非手術(shù)治療過程中病情惡化者,常用的手術(shù)方式： 開顱血腫清除術(shù) 去骨瓣減壓術(shù) 鉆孔探查術(shù) 腦室引流術(shù)

13、 鉆孔引流術(shù),臨床康復,康復介入時機？康復內(nèi)容顱腦外傷康復治療特點,中、重度顱腦損傷，認知功能障礙特別突出認知功能損害包括： 注意力及覺醒 記憶 感覺及知覺 語言及交流 情緒 智力 行為,顱腦損傷康復治療是綜合的、具體的、有針對性的 學會代償?shù)姆椒?，其次是設法恢復其缺失的功能 顱腦損傷后功能恢復的可能機制： 暫時損傷因素的解除、神經(jīng)再

14、生、功能重組、 神經(jīng)突觸改變及特定能力的學習等。 康復目標： 感覺、運動、生活自理、認知、言語交流和社會生活功能恢復到可能達到的最大限度。,（一）昏迷和無意識期的康復 康復目標： 盡可能排除影響意識恢復的因素 防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）,促醒治療： 1、音樂刺激： 選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂 2、穴位刺激：

15、 選擇頭針、體針及特定促醒的穴位 3、語言刺激： 患者家屬呼喚、講話及生活護理過程中的語言 4、感覺刺激： 治療師或家屬通過關節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關節(jié)刺激,（二）行為恢復過程中的康復治療 1、躁動不安的康復處理 一種神經(jīng)行為綜合征，包括認識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運動活動過度，有身體或言語性攻擊。 康復處

16、理： 鎮(zhèn)靜藥物 消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇 減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。,2、異常行為的康復處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當?shù)慕忉專?）在治療中給予適當鼓勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓 （4）建立責任感，控制患者的一些不良行為（5）將興

17、趣和努力結(jié)合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當改變環(huán)境 （7）減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)和身體語言（8）設法將患者的注意力從挫折的原因中引開,（三）認知功能障礙的康復治療 認知是認識和理解事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。 1、失認癥的訓練（1）單側(cè)忽略訓練法 1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè) 2）站在忽略側(cè)與

18、患者談話和訓練 3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激 4）患者所需物品放在忽略側(cè)，用患手越過中線去拿 5）鼓勵患側(cè)上下肢主動參與翻身 6）在忽略側(cè)放色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意,（2）視覺失認 1）顏色失認： 用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進行辨認、學習，然后進行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復訓練。 2）面容失認： 先用親人的照片，讓患者反復看

19、，然后把親人的照片混放在幾張無關的照片中，讓患者辨認親人的照片。 3）方向失認： 讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。 4）結(jié)構(gòu)失認： 讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。,（3） Gerstmam綜合征 1）左右失認： 反復

20、辨認身體的左/右方，接著辨認左/右方的物體?？韶灤┯谶\動訓練、作業(yè)訓練及日常生活中。 2）手指失認： 給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復在不同的手指上進行。 3）失讀： 讓患者按自動語序辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。 4）失寫： 輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫,2、失用癥的訓練 先選用分解動作，逐步將分解動作連貫結(jié)合

21、 對難度大的動作加強重復性訓練 先做粗大動作，再逐步練習精細運動技能（1）結(jié)構(gòu)性失用 如訓練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習。開始時可給予較多的暗示、提醒，有進步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。 （2）運動失用 如果訓練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。,（3）穿

22、衣失用 訓練穿衣時，可暗示、提醒指導患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導并手把手地教患者穿衣。 （4）意念性失用 當患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解，分步訓練，在上一個動作將要結(jié)束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。 （5）意念運動性失用 設法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患

23、者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。 啟發(fā)患者的無意識活動以達到治療目的。,3、記憶訓練 （1）記憶訓練課 四部分組成： 小組成員報告家庭作業(yè) 討論所經(jīng)歷的實際記憶問題 介紹一個新的和切實可行的記憶策略 課程結(jié)束時介紹與家務有關的作業(yè),1）姓名和面容記憶： 用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。 2）單詞記憶： 將單詞融入

24、形象的故事或句子中進行記憶。 3）日常生活活動記憶： 建立恒定的活動常規(guī)，讓患者不斷重復和排練； 可分解練習，從簡單到復雜； 視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入配合訓練。,（2）輔助記憶法 利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法 1）日記本： 在患者能閱讀也能寫時應用，也可由他人代寫。病人要理出主要成分、關鍵詞，開始時每15分鐘為一段作記事。 2）時間表：

25、 將規(guī)律的每日活動制成醒目的時間表貼在患者常在的場所 3）地圖： 適用于伴有空間、時間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線表明常去的地點和順序，以便利用。 4）鬧鐘、手表、各種電子輔助物： 帶在手上的報時電子表，將所需要做的事情進行提醒。 5）記憶提示工具： 包括清單、標簽、記號、提示等。,4、注意力訓練（1）猜測游戲

26、 取兩個杯子和一個彈球，讓患者注意看著，將一杯反扣在彈球上， 讓患者指出球在哪個杯里。反復數(shù)次．如正確，改用兩個以上的杯子和一個彈球。（2）刪除游戲 在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢字、拼音、 字母或圖形。（3）時間感 患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動按下停止； 以后延長至1分鐘，當誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時間可延長至2分鐘； 當每10秒鐘誤差不

27、超過1.5秒時，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進行上述訓練。,（4）數(shù)目順序 讓患者按順序說出或?qū)懗?到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順序排好。（5）代幣法 在30分鐘的治療中，每兩分鐘一次記錄患者是否注意治療任務，連記5次作為行為基線。 每當患者能注意治療時就給予代幣，可逐步提高給定位。,5、解決問題能力的訓練（1）指出報紙中的消息 報紙首頁的信息，如報紙名稱、大標題、 日期 指出報紙中

28、的專欄，如體育、商業(yè)、分類廣告 尋找特殊信息，如球隊比賽的比分、電影、天氣 尋找由其自行決定的消息，如購物、猜謎（2）排列數(shù)字 給患者3張數(shù)字卡，讓其由小到大按順序排好，然后每次給一張數(shù)字卡，按大小插進已排好的3張之間。（3）問題狀況的處理 讓患者在紙上寫一個簡單動作的步驟， 如刷牙、將牙膏擠在牙刷上、清理牙膏和牙刷。,（4）從一般到特殊的推理 從工具、動物、植物、職業(yè)、食

29、品、運動等內(nèi)容中指出一項如食品，盡量多地想出與其有關的細項； 可給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如運動，哪些運動需要跑步？哪些需要球？（5）分類 一張有30項分屬于三類物品(如食品-家具-衣服)名稱的單子，讓患者分類。可細分為植物、肉類、奶類。（6）作預算 讓患者假設一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目，哪一項花費最高或最低？各項開支每年的總消耗？,三、顱腦損傷的康復護理

30、（一）康復護理觀察 1、精神狀，生命體征。 2、對言語障礙的患者，要注意體態(tài)語言、手勢、眼神的理解。滿足其需要。飲食護理及藥物的副作用。 3、認知功能障礙 4、運動障礙的程度及應用輔助器具的能力，給予必要的生活護理，防止發(fā)生意外。 5、感覺障礙加強皮膚護理，防止壓瘡、燙傷、凍傷。 6、定期進行全面的功能評定，注意有無癲癇的發(fā)作。,（二）一般護理 1、體位排痰護理

31、 促進排痰，改善日常的通氣功能，促進肺膨脹，增加肺活量，預防肺部并發(fā)癥。 體位排痰：定期為患者翻身，通過改變床的傾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。 輔助排痰：在翻身時振動、叩擊患者的胸部、背部，使肺內(nèi)分泌物流動、振動，同時鼓勵患者有意識地咳痰，使肺部氣管內(nèi)積存的分泌物流入大氣管而排出體外。,2、皮膚護理 感覺、運動功能障礙而長期臥床的患者，應每2小時翻身1

32、次； 易發(fā) 生壓瘡的部位墊一軟枕或海綿墊等，保持皮膚清潔干燥，床單平整，大小便浸濕后隨時更換； 用熱水袋保溫或冰袋降溫時，避免燙傷或凍傷,3、家庭康復指導 （1）早期診斷，早期治療 早期急救、手術(shù)及藥物治療為防止并發(fā)癥、減少后遺癥提供了必要的條件。 只要病情穩(wěn)定，應盡早康復治療。（2）綜合康復，持之以恒 運動療法、心理康復、生活護理、藥物治療 （3）家庭參與，協(xié)作進行

33、 康復訓練應貫穿于家庭日常生活中，保證患者在家庭中得到長期、系統(tǒng)、合理的訓練。 家屬和陪護要掌握基本的訓練方法和原則，了解訓練的長期性、艱巨性及家庭康復的優(yōu)點和意義。,4、心理障礙的康復護理 （1）震驚期 患者不能面對現(xiàn)實，不能正視和接受巨大、嚴重事件的打擊，迷惑而不知所措，表現(xiàn)沉默、無感覺、無反應。采用解釋、安慰為主的心理治療，減輕患者恐懼不安的情緒。 （2）否認期

34、常用的心理防御機制，患者面對自己的傷殘抱有僥幸心理，對病情產(chǎn)生部分或完全的曲解，以避免心理上的痛苦?？蓵簳r保護患者，使其有時間慢慢接受現(xiàn)實，減輕憂傷的情緒。 （3）抑郁期 心情壓抑、沉默，對生活失去信心、失眠、食欲下降，以至于希望結(jié)束生命。應主動接觸患者，熱情、親近，并表示理辨，鼓勵患者樹立信心，消除不良情緒。 （4）反對獨立期 過度依賴，不肯自己獨立完成力所能及的事情，夸大不適感，