腦外傷治療進(jìn)展協(xié)和

1、創(chuàng)傷性顱腦損傷治療進(jìn)展,,顱腦創(chuàng)傷流行病學(xué),國內(nèi)發(fā)病率55.4 /10萬，死亡率6.3 /10萬美國發(fā)病率180-250 /10萬，死亡率14-30 /10萬澳大利亞100－322／10萬（1988－1997年）瑞典西部為546/10萬人口/年，死亡率為4/10萬人口（1992～1993年）,,創(chuàng)傷致死者中，顱腦損傷致死占50-87% 復(fù)合傷發(fā)生率10--20%，昏迷者復(fù)合傷30－70％重型腦外傷死亡率25-58%, 發(fā)達(dá)國家

2、30％以下2005年天壇醫(yī)院腦外傷558例，死亡56例，總死亡率10％，重型腦外傷死亡率27.5%,病因分析,交通事故 ：總數(shù)50%以上意外、墜落災(zāi)害直接暴力火器傷,全球十大健康殺手（WHO. 2004）,1990年呼吸系統(tǒng)傳染病腹瀉圍產(chǎn)期疾病抑郁癥心臟病腦血管疾病結(jié)核病麻疹道路交通安全先天畸形,2020年心臟病抑郁癥道路交通安全腦血管疾病肺病呼吸系統(tǒng)傳染病結(jié)核病戰(zhàn)爭腹瀉愛滋病,救治體

3、系,1現(xiàn)場急救2急診科 完整體系3ICU,,腦外傷處理原則一、院前急救,現(xiàn)場對傷者進(jìn)行通氣道（airway)、呼吸、(breathing)、及循環(huán)(circulation)評估降低死亡率和致殘率維持正常生命體征及時轉(zhuǎn)送有神經(jīng)外科的醫(yī)院,二、急診處理,詢問受傷經(jīng)過和昏迷時間判斷受傷機(jī)制，確定病情及復(fù)合傷（復(fù)合傷是引起低血壓常見原因）及時頭顱CT檢查及必要的X光檢查簡單有效的對癥處理（控制高顱壓，維

4、持血壓，呼吸）必要的術(shù)前準(zhǔn)備優(yōu)先搶救急癥（心跳驟停，窒息，大出血，休克，開放性氣胸等）,三、病房處理（ICU）手術(shù) 非手術(shù),有手術(shù)指征者，積極手術(shù)治療向家屬充分交代風(fēng)危險，取得簽字同意,測生命體征，神志瞳孔，肢體活動脫水、止血、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)劑保持持氣道通暢、血壓、呼吸有條件行ICP監(jiān)測,顱腦損傷后的病理變化,功能改變血腦屏障改變

5、通透性 腦水腫 代謝改變 自動調(diào)節(jié)機(jī)制下降 腦灌注不足 腦血流改變 顱內(nèi)壓增高 休 克

6、缺血缺氧 繼發(fā)腦損傷,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)遞質(zhì)及受體異常 氧化應(yīng)激效應(yīng) 生化方面變化

7、 細(xì)胞鈣超載 炎性反應(yīng)物質(zhì)釋放 腦血流及代謝異常 神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及功能損害 繼發(fā)性腦缺 腦血管痙攣 血 腦損害,,,,,,,,,,,目前的實驗及臨床研究資料證實，腦外傷造成

8、的腦損害并不全是在傷后短時間內(nèi)形成的,傷后數(shù)小時到幾天內(nèi)逐步變化而導(dǎo)致的繼發(fā)性腦缺血，才是腦損害的主要病理過程,藥物治療,顱腦損傷藥理學(xué)干預(yù)的目的，是阻斷原發(fā)性損傷的神經(jīng)生物化學(xué)的級聯(lián)反應(yīng)，防止神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)繼發(fā)損傷。,一、糖皮質(zhì)激素治療,國內(nèi)糖皮質(zhì)激素經(jīng)常用于腦外傷、腦水腫的治療，其治療效果一直存在爭議有研究認(rèn)為激素可減少重型腦外傷的死亡率，大劑量沖擊療法的治療效果更好近年來，國外研究資料認(rèn)為激素在腦外傷治療、減輕腦水腫方面無明顯治

9、療作用，且具有不良影響。因此，對重型腦外傷、顱壓高的病人，不主張大劑量長時間使用激素，甚至不用,激素的作用,激素可增強(qiáng)顱腦外傷后的全身應(yīng)激反應(yīng)恢復(fù)血腦屏障（BBB）的結(jié)構(gòu)和功能，減少血管通透性保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，恢復(fù)腦功能清除氧自由基減輕腦水腫抑制腦脊液分泌,激素的不良反應(yīng),胃腸道出血發(fā)生率高糖、氮代謝障礙免疫系統(tǒng)抑制傷口延遲愈合，增加并發(fā)感染機(jī)率,二、鈣離子拮抗劑的應(yīng)用,當(dāng)腦損傷時鈣離子能迅速從組織間液進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，而且細(xì)胞

10、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣庫的鈣離子也釋放出來，使細(xì)胞質(zhì)游離鈣急劇增多，這一現(xiàn)象稱為細(xì)胞鈣超載,過多的鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可引發(fā)受損細(xì)胞的內(nèi)源性殺傷機(jī)制，使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能受損，發(fā)生水腫，甚至死亡鈣離子拮抗劑能選擇性阻滯病理情況下的鈣離子通道，防止繼發(fā)性血管痙攣，減少自由基的生成,鈣離子拮抗劑-尼莫地平的評價,尼莫地平對蛛網(wǎng)膜下腔出血有一定的療效，但尼莫地平對治療腦外傷病人的療效仍存在爭議國際多中心隨機(jī)雙盲研究表明，尼莫地平對腦外傷病人無確切

11、療效也有部分國內(nèi)外學(xué)者研究資料表明，尼莫地平對重型腦外傷病人有一定療效, 可縮短昏迷時間，改善預(yù)后，降低死亡率。,三、腦保護(hù)劑的應(yīng)用,重型腦外傷病人早期應(yīng)用腦保護(hù)藥物可降低死亡率，減少致殘率，改善預(yù)后,腦保護(hù)劑的分類,阿片受體拮抗劑：可改善腦灌注，減輕腦水腫及神經(jīng)功能障礙。國內(nèi)多家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行500多例雙盲研究，結(jié)果證實納絡(luò)酮可降低重型腦外傷的死亡率，并可改善預(yù)后自由基清除劑：腦外傷后自由基大量產(chǎn)生，造成神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷（VE

12、、VC、甘露醇、巴比妥類、激素、超氧歧化酶等）,腦保護(hù)因子（GM1、神經(jīng)營養(yǎng)因子、熱休克蛋白、腺苷、鎂）炎性反應(yīng)劑：腦外傷后血腦屏障破壞，血中單核巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞等侵潤到腦組織，引發(fā)一系列炎性損害?？寡姿幘哂蟹€(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，降低血管通透性，抑制免役應(yīng)答等多種抗炎作用,藥物治療評價,總體評價，在病因?qū)W上的藥理學(xué)干預(yù)，対腦外傷后功能恢復(fù)作用不大，RCT研究證據(jù)不足。近年來研究者致力于研究細(xì)胞和分子水平的病理生理學(xué)改變，以期找到更

13、有效的治療方法,嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷處理指南第三版,合作單位,發(fā)布雜志,Journal of Neurotrauma2007年第24卷增刊,推薦級別,推薦級別(Levels of recommendation)分為A，B，C,分別來源于證據(jù)分級(ClassI, II, and III evidence)I級II級和III級A級表現(xiàn)為有關(guān)有效性最強(qiáng)的證據(jù)和病人管理的高度確定性的原則B級證據(jù)反映中等程度的臨床確定性C級證據(jù)反映的臨

14、床確定肯定性的程度不確定,血壓和氧合,B 級：血壓應(yīng)該監(jiān)測，SBP<90mmHg低血 壓應(yīng)該避免C級：氧合應(yīng)該監(jiān)測，PaO2 < 60 mm Hg or O2 saturation < 90%的低氧應(yīng)該避免,高滲治療,B級：甘露醇在0.25-1g/kg體重的劑量可以有效控制增高的顱內(nèi)壓。SBP<90mmHg應(yīng)該避免C級：有腦疝體征或有可以除外顱外原因的神經(jīng)功能惡化病人在ICP監(jiān)測之前限制使用甘露醇,預(yù)防性低

15、溫治療,C級：匯聚資料表明與常溫組相比低溫組沒標(biāo)有明顯降低死亡率，但初步發(fā)現(xiàn)提示當(dāng)目溫度保持超過48小時，死亡危險明顯下降,顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測指征,B級：所有可挽救的嚴(yán)重TBI病人均應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓（TBI：復(fù)蘇后GCS3-8，CT異常；CT異常包括血腫、挫傷、腫脹、腦疝、和基底池受壓C級：嚴(yán)重TBI伴CT異常有如下兩項或以上者應(yīng)進(jìn)行ICP監(jiān)測：年齡>40,單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動障礙,SBP<90mmHg,；,感染的預(yù)防,II級：氣

16、管插管期間應(yīng)用抗生素可以減少肺炎的發(fā)生，但不減少住院時間和死亡率；早期氣管切開以減少機(jī)械通氣的時間，但不改變死亡率和院內(nèi)肺炎的發(fā)生率III級：不推薦常規(guī)更換腦室引流管或?qū)τ心X室引流病人預(yù)防應(yīng)用抗生素來減少感染。有條件的病人可以早期拔管不增加肺炎的危險,深靜脈血栓預(yù)防,III 級：漸進(jìn)式彈力襪和間歇式充氣襪推薦使用，除非遠(yuǎn)端嚴(yán)重?fù)p傷無法應(yīng)用。應(yīng)用應(yīng)該用到病人可以下床活動 低分子肝素和小劑量肝素應(yīng)該與機(jī)械預(yù)防結(jié)合

17、，但有使顱內(nèi)出血擴(kuò)大的危險 沒有充足證據(jù)推薦預(yù)防深靜脈血栓的首選藥物劑量和時限,顱內(nèi)壓閾值,B級：開始治療的ICP應(yīng)該>20mmHgC級：顱內(nèi)壓、臨床與頭CT結(jié)合確定治療需要,腦灌注壓閾值,II 級：因為有出現(xiàn)ARDS的危險，過分努力用輸液和升壓藥使CPP保持在70mmHg以上應(yīng)該避免III級：CPP<50mmHg應(yīng)該避免,CPP的目標(biāo)范圍50-70mmHg,有完整血壓自動調(diào)節(jié)能力的病人可以耐受更

18、高的CPP輔助的監(jiān)測包括血流、氧合及代謝有助于CPP管理,腦氧監(jiān)測和閾值,III級：SjO2<50%或PbtO2<15mmHg是治療閾值，SjO2或Pbto2是監(jiān)測腦氧的指標(biāo),麻醉鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,II 級：不推薦常規(guī)應(yīng)用巴比妥類預(yù)防EEG的爆發(fā)抑制推薦應(yīng)用大劑量巴比妥控制頑固的顱高壓，使用前和使用中應(yīng)該評估血流動力學(xué)穩(wěn)定性丙泊芬推薦用來控制ICP，但不改善死亡率和6個月的轉(zhuǎn)歸。大劑量丙泊芬增高發(fā)病率,營養(yǎng),II 級：病人傷

19、后7天應(yīng)該獲得充足熱量支持,癲癇預(yù)防,II 級：不推薦用苯妥英鈉或丙戊酸鈉預(yù)防遲發(fā)的外傷性癲癇抗痙攣藥物可以減少7天之內(nèi)的早期外傷性癲癇，但早期外傷性癲癇與不良結(jié)果無關(guān),過度換氣,II 級：預(yù)防性過度換氣（PaCO2<25mmHg)不推薦III級：推薦過度換氣作為臨時措施控制增高的顱內(nèi)壓外傷后第一個24小時CBF嚴(yán)重下降時應(yīng)該避免過度換氣如果應(yīng)用過度換氣應(yīng)該監(jiān)測SjO2和PbrO2,類固醇,I 級：不推薦類固醇用于改善結(jié)果