顱腦外傷護(hù)理查房

1、-------護(hù)理查房,神經(jīng)外科：110 2014.3.11,外傷性顱內(nèi)血腫,一 概論,在顱腦損傷中，顱內(nèi)血腫作為嚴(yán)重創(chuàng)傷性病變之一，其發(fā)生率占10%左右；在重型顱腦損傷中占45%-50%.當(dāng)顱內(nèi)血腫體積不斷增大、患者臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)行性加重若不及時(shí)清除血腫，則因顱內(nèi)壓曾高和腦疝形成而危及患者生命以往國內(nèi)外對于急性血腫的早期診斷，多依靠密切觀察病情和采用腦血管

2、造影等檢查，目的是在腦疝發(fā)生之前便做出診斷。在病程中動態(tài)地進(jìn)行頭顱CT及MRI掃描常能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)各種類型的顱內(nèi)血腫。在對外傷性顱內(nèi)血腫的治療上，強(qiáng)調(diào)早期清除血腫進(jìn)行顱內(nèi)減壓，能明顯地提高手術(shù)療效?，F(xiàn)今，對于來院時(shí)已有雙側(cè)瞳孔散大的危重患者，亦多主張采取積極迅速的手術(shù)療法這樣會挽救部分患者的生命。,二病理生理,顱內(nèi)血腫的病理生理過程主要有以下三個(gè)方面： 1.腦血液循環(huán)障礙與腦水腫 血腫清除產(chǎn)生局部循環(huán)障礙外，主要是引起顱內(nèi)壓增

3、高，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈回流受阻，腦血流淤滯、腦缺氧和毛細(xì)血管通透性增加，形成創(chuàng)傷性彌漫腦水腫。并且，當(dāng)顱內(nèi)壓繼續(xù)升高之后，又使腦靜脈淤滯加重，腦血流量更進(jìn)一步減少，亦可產(chǎn)生嚴(yán)重的腦缺氧而加重腦組織的水腫。 2 腦脊液循環(huán)障礙 隨著血腫體積增大，一部分腦脊液被擠壓到顱腔之外，在顱內(nèi)的蛛網(wǎng)下腔、腦室和腦池均出現(xiàn)縮小甚至或閉塞。 3 腦疝形成 顱內(nèi)血腫體積不斷增大后，壓迫同側(cè)大腦半球，致使顳葉溝回經(jīng)小腦幕切跡向下疝出，擠

4、壓中腦，使導(dǎo)水管狹窄，腦脊液循環(huán)受阻。如不及時(shí)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，上述病理生理改變?；橐蚬?，形成惡性循環(huán)將使腦干功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害而迅速導(dǎo)致患者死亡。,,三 分類與分型,1 按血腫在顱腔內(nèi)的解剖位置分類 （1）硬腦膜外血腫：血腫形成于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。 （2）硬腦膜下血腫：血腫形成于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。 （3）腦內(nèi)血腫：血腫形成于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)與腦室系統(tǒng)內(nèi)。 2 按血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分型 分四類 （1）特急

5、型: 傷后3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血腫者； （2）急性型：傷后三天內(nèi)出現(xiàn)血腫； （3）亞急性型： 傷后3天-3周出現(xiàn)血腫者； （4）慢性型; 傷后三周以上出現(xiàn)血腫； 3 按血腫在顱腔內(nèi)的區(qū)域分型 （1）幕上型：血腫位于小腦幕上； （2）幕下型: 血腫位于小腦幕下； 4 按血腫數(shù)目多少分類 （1）單純性血腫：顱內(nèi)出現(xiàn)單一的血腫； （2）多發(fā)性血腫：兩個(gè)以上同部位不同類型的血腫，或不同部位的血腫，包括兩

6、種不同 類型的混合性血腫。 5 按血腫是否伴有腦挫裂傷分類 （1）單純性血腫：不伴有腦挫裂傷的血腫； （2）復(fù)合性血腫：血腫合并有腦挫裂傷，以硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫多見。,臨床表現(xiàn),一、 顱內(nèi)壓增高癥狀 二、意識障礙 三、瞳孔變化 四、生命體征變化 五、躁動不安

7、 六 、局灶癥狀 七、其它癥狀,輔助檢查1、頭皮外傷檢查2、顱骨X線平片3、超聲波探查4、腦電圖檢查5、腦血管造影6、CT掃描7、MRI掃描,病人資料,患者賈密，男，24歲，于2013-8-27 17:42以“顱腦損傷”入院，意識清醒，查體： T36.4℃ 、P77次/分、R20次/分BP130/90mmHg。醫(yī)囑下病危，特級護(hù)理，急做術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日18:30出現(xiàn)意識障礙加重，嘔吐一次，復(fù)查CT后示血腫量增

8、多，遵醫(yī)囑于急診全麻下行“顱骨切除減壓術(shù)”。 患者術(shù)后氣管插管，呼吸若弱16次/分、血壓低75/38mmHg,遵醫(yī)囑呼三聯(lián)一劑入茂菲氏滴壺，靜脈輸入同型懸紅4u,血漿400ml，升壓藥靜滴后，呼吸、血壓維持正常。,,,,,。 術(shù)前、術(shù)后觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施觀察要點(diǎn) 1、觀察生命體征及意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體活動。 2、嚴(yán)密觀察有無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，并注意觀察低血鉀征象。

9、 3、合并顱底骨折注意觀察耳鼻腔，有無液體流出。 4、開放性顱腦外傷病人密切觀察，及時(shí)處理，并注意保持局部清潔。 5、觀察有無肢體、腹部等其他部位合并癥。,護(hù)理措施,1、按神經(jīng)外科病人一般護(hù)理常規(guī)。2、臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高150-300，腦脊液漏者臥向患側(cè)。3、顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，用消毒紗布覆蓋，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、沖洗，及時(shí)更換污染枕巾。4、保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好吸痰工具，隨時(shí)準(zhǔn)備好做氣管

10、切開的配合和護(hù)理。5、注意口腔有無松動牙齒，如有應(yīng)拔去。若有假牙應(yīng)取下交給家屬保管。6、躁動病人應(yīng)加保護(hù)性約束，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。7、外傷性癲癇病人按癲癇病人護(hù)理常規(guī)。,,健康教育1、飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物（如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等 ）為宜。2、注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動（顱骨缺損者要戴好帽子外出，并有家屬陪伴，防止發(fā)生意外）。3、告訴病人顱骨缺損的修補(bǔ)，一般需在腦外傷術(shù)后

11、的半年后進(jìn)行。4、按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后1個(gè)月門診隨訪。5、加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助治療，如高壓氧等。,肌內(nèi)、皮內(nèi)及皮下注射,,皮內(nèi)注射技術(shù),①皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射用量小，多為0.01ml，常用于各種過敏試驗(yàn)（包括破傷風(fēng)類毒素、抗生素等藥物、血清等的過敏試驗(yàn)）、預(yù)防接種（如卡介苗等）以及局部麻醉，因真皮組織較密，神經(jīng)末梢多，麻醉藥吸收慢，故局麻起始的先作皮內(nèi)注射局部呈現(xiàn)桔皮樣血疹后，再皮下注射，以減少疼痛。一般皮內(nèi)試

12、驗(yàn)選擇前臂掌側(cè)，但卡介苗接種于左上臂三角肌中部皮內(nèi)。,肌內(nèi)注射技術(shù),③肌肉注射肌肉血管尤其豐富，藥物注入可迅速吸收，一般用量5～10ml。注射部位多用三角肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌等。一般進(jìn)針2.5～3cm 。臀大肌使用最多，十字法，從臀裂頂點(diǎn)向左或右一側(cè)劃一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)上作一垂直平分線，在外上方1/4處為注射部位。聯(lián)線法，取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。若肌肉放松，進(jìn)針、拔針迅速，推藥緩慢，則一般

13、藥物肌肉注射均無痛苦。,皮下注射技術(shù),②皮下注射通常選擇上臂外側(cè)三角肌下緣、肩胛下緣或腹部(狂犬病疫苗)、大腿外側(cè)等。一般針頭刺入1.5～2cm，回抽無回血即可將藥液推入。有刺激性的藥物如去甲腎腎腺素等，不宜皮下注射。對少數(shù)心功能不全或重度脫水的病人，也可采用皮下輸液，以長針頭刺入大腿內(nèi)側(cè)皮下，連接輸液器將液體緩緩滴入，吸收也比較滿意。,臥床病人更換床單法,【目的】1．保持患者清潔，使患者感覺舒適。2．預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。 【操作

14、前準(zhǔn)備】1．用物準(zhǔn)備（1）治療車上層 大單1條、被套1個(gè)、枕套1個(gè)、必要時(shí)備中單及橡膠單、50％乙醇1瓶和清潔衣褲1套。（2）治療車下層 掃床刷及掃床巾。2．環(huán)境準(zhǔn)備 同備用床。3．護(hù)士準(zhǔn)備 同備用床。4．患者準(zhǔn)備 幫助患者取舒適體位，了解操作目的及配合方法。,臥床病人更換床單法,【操作步驟】1．護(hù)士著裝整潔，洗手，取下手表。2．備齊用物攜至病人床旁。3．再次向患者解釋操作的目的和配合方法。4．酌情關(guān)好門窗

15、。5．移開床旁桌距床20cm，移椅于床旁桌邊，護(hù)理車放于床尾正中。6．松開床尾蓋被，把枕頭移向?qū)?cè)，并協(xié)助患者移向?qū)?cè)。7．協(xié)助患者側(cè)臥，背向護(hù)士。8．從床頭至床尾松開近側(cè)各層床單。9．卷中單于患者身下。,臥床病人更換床單法,10．掃凈橡膠單上的渣屑，然后將橡膠單搭于患者身上。11．將大單污染面向內(nèi)翻卷塞于患者身下，掃凈床褥。12．鋪清潔大單，將對側(cè)一半大單塞入患者身下，按鋪床法鋪好近側(cè)大單。13．放下橡膠單、鋪清潔中單

16、于橡膠單上，卷對側(cè)中單于患者身下，將近側(cè)橡膠單，中單一起塞入床墊下鋪好。14．請病人平臥，護(hù)士轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，移枕于病人頭下。協(xié)助病人背向護(hù)士，側(cè)臥于已鋪好床單的一側(cè)。15．松開各層床單，取出污中單放在床尾。16．掃凈橡膠單，搭于患者身上。17．取下污中單及大單放于護(hù)理車下層。18．從床頭至床尾掃凈床褥，取下床刷套放于護(hù)理車下層，床刷放于護(hù)理車上層。,臥床病人更換床單法,19．同法鋪好各層床單。20．協(xié)助患者平臥。21．鋪清潔被

17、套于蓋被上，打開被套尾端開口，從污被套里取出棉胎(S形折疊)放于清潔被套內(nèi)，套好被套。22．更換枕套，將枕頭拍松整理平整。23．移回床旁桌椅，根據(jù)病情搖起床頭和膝下支架。24．整理床單位，幫助患者取舒適的臥位，打開窗戶。,臥床病人更換床單法,【注意事項(xiàng)】1．卷使用過的中單、大單時(shí)，向上屈卷污染面朝內(nèi)。2．卷清潔的大單、中單時(shí)，向內(nèi)屈卷清潔面朝內(nèi)。3．更換被套時(shí)，棉胎S形折疊。4．病床符合舒適安全的要求 大單應(yīng)平、整、緊、

18、無皺折，被套內(nèi)棉胎平整，頭端不虛邊，床尾留有足夠的空間，枕頭四角充實(shí)，拍松枕芯。5．護(hù)患避免交叉感染 鋪床前護(hù)士應(yīng)洗手，污染用物應(yīng)放置于污物袋內(nèi)。拆床時(shí)應(yīng)盡量避免塵土飛揚(yáng)，污物勿接觸護(hù)士服。護(hù)士每鋪一張床后均需用消毒毛巾擦洗雙手。,臥床病人更換床單法 視頻,6．操作者注意節(jié)力 鋪床前用物準(zhǔn)備齊全，按使用先后順序依次放置。鋪床時(shí)身體靠近床邊，上身保持直立，兩腿前后分開稍屈膝，以擴(kuò)大支撐面，且身體重心隨之降低，增加穩(wěn)定性

19、。應(yīng)運(yùn)用人體力學(xué)原理，省力省時(shí)，提高工作效率。7．操作者注意觀察 操作者動作敏捷輕穩(wěn)，不宜過多翻動和暴露患者，防止患者疲勞及受涼。注意觀察病情及患者的皮膚有無異常改變，導(dǎo)管和輸液管應(yīng)安置好，防止管子扭曲受壓或脫落，同時(shí)滿足患者身心需要。,穿脫隔離衣--　穿隔離衣法,（1）先戴好口罩，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部）。（2）手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，清潔面向自己，將衣領(lǐng)的兩端向外，向領(lǐng)中央折齊，右手食、中和無名指分別插入領(lǐng)的

20、各折疊處，拇、小指在外持住衣領(lǐng)對齊戶縫，露出袖籠。（3）左手伸入袖內(nèi)，右手持衣領(lǐng)向上拉，使左手露出來。（4）換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上。勿觸及面部。（5）兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后將領(lǐng)扣扣好；再扣好袖扣（此時(shí)手已被污染）。（6）將隔離衣一邊（約在腰下5厘米處）腋中線拉住，然后漸向前拉，直到看到邊緣，同法捏住另一側(cè)邊緣（注意手勿觸及衣的內(nèi)面），雙手在后面將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后

21、壓住折疊處，將腰帶地背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折處松散。（7）如隔離衣衣袖過長，可將肩部紐扣扣上，穿好隔離衣，即可進(jìn)行工作。,穿脫隔離衣—脫隔離衣 視頻,（1）解開腰帶，在前面打一活結(jié)。（2）解開兩袖口及肩扣子，在肘部將部分袖子塞入工作服下，使兩手露出來，便于刷洗消毒。（3）刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指縫等順序蘸肥皂水或消毒液刷洗，每只手刷半分鐘后用流水沖凈，再重復(fù)刷洗一次（共2分鐘）。若為消毒

22、液則每手各刷一分鐘后清水沖凈，擦干。（4）解開領(lǐng)扣，右手伸入左側(cè)衣袖里拉下衣袖過手，用遮蓋的左手握住右手隔離衣袖外面將袖拉下，兩手在袖內(nèi)解開腰帶，比手輪換握住袖子，漸漸自袖管中退出，再用右手撐住工作衣肩縫撤出左手，隨即用左手握住領(lǐng)子的外面再脫出右手。（5）兩手握住領(lǐng)子，將隔離衣兩邊對齊（如掛在半污染區(qū)的隔離衣，清潔面向外，掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面在外），掛在衣鉤上?！　∶摬辉俅┑母綦x衣方法同前，脫下后將隔離衣的清潔面向外翻，卷好