stemi再灌注治療策略進展

1、STEMI再灌注治療策略進展,STEMI定義,急性STEMI 心肌梗死的診斷：心臟缺血的臨床癥狀；心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變：ST段抬高（STEMI）；ST段壓低；新發(fā)的左束支傳導阻滯；；影像學提示心肌活力減弱或區(qū)域性室壁活動減弱；心臟標志物（特別是肌鈣蛋白）的升高或升高后再次下降；在心臟標志物改變的基礎上合并以上條件中一項以上即可診斷急性心肌梗死,ESC 2012：心肌梗死全球統(tǒng)一定義,急性心肌梗塞ST段抬高類型,STEM

2、I的救治流程,,理想的STEMI院前急救及轉運流程,STEMI再灌注治療的主要時段,,,目前大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)況,STEMI再灌注治療的主要時段,,,未來發(fā)展：時峰前移,理想的STEMI再灌注---啟動院前救治,院前救治,,一、院前急救,迅速呼叫120或其他醫(yī)療急救系統(tǒng)，強調FMC時間心電圖和心肌酶采樣，信息傳送，AMI癥狀的早期識別接受診斷和啟動治療的指令早期一般處理（吸氧、嗎啡、阿司匹林等） 心跳驟停者早期心肺復蘇、高級生命支持

3、 院前溶栓（最具爭議）向醫(yī)院轉運(first medical contact ,FMC) 2010年10月 ESC 發(fā)布（歐洲心肌血運重建指南），應該在首次醫(yī)療接觸后2小時內完成緊急血運，將原來的 D-to-B為90分鐘改為 FMC-to-B 120分鐘,,,,,,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,直接 PCI,院內溶栓治療,無再灌注措施,USIC 2000研究: ≤3小時入院患者的1年存活率,

4、Danchin N et al,≤3小時入院患者的1年存活率,1年存活率,天,入院前溶栓治療,Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825.,CAPTIM,主要終點: 死亡或再發(fā)心?；蜃渲?1年時死亡,二、再灌注治療策略的選擇及評價,PCI vs. 溶栓 直接PCI 補救PCI 易化PCI 延遲PCI,Lancet 2003; 361: 13–20,23 RCTs薈萃分析結果（n=7739),

5、PCI vs. 溶栓,任何不良事件發(fā)生率PCI均低于溶栓,PRAGUE-2試驗 30天死亡率比較,,,Eur Heart J 2003;24: 94 –104,,,介入治療 保守治療,事件數(shù)/ 樣本量,,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,,,,,相對危險（RR）,,,,死亡 /再發(fā)心梗,Collet JP, Montalescot G, Le M

6、ay M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006,POBA研究,支架研究,,,發(fā)病早期（≤3h)來院不適合介入治療導管室占用/無導管室血管入路困難無法到達技術熟練的介入中心介入治療可能會有延誤轉運距離過長Door to Balloon時間>90minPCI開始時間比溶栓延遲>1h,技術熟練的PCI中心術者經驗≥ 75例/年手術組直接PCI經驗≥ 36例/年Door to

7、 Balloon時間3h來院 診斷有疑問,首選溶栓,首選PCI,針對個體STEMI患者溶栓和PCI均有效，如何個體化選擇？,直接PCI（Primary PCI） 定義 AMI發(fā)病12h內對IRA行PCI，未經溶栓治療 任何STEMI患者都獲益，高危患者獲益更明顯 ≥75歲 OMI史 首次SBP100次/min 就診時心功能Killip Ⅱ～Ⅳ級 前壁STEMI

8、 急性期僅擴張IRA 血流動力學不穩(wěn)定者需IABP支持 急診植入支架效果優(yōu)于單純PTCA,補救PCI（Rescue PCI）定義 ：對溶栓治療后仍未開通的冠脈行PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞區(qū)愈合,,Circulation 1994;90: 2280-2284,隨機對照試驗首次前壁心梗且溶栓失敗病人補救PTCA (n=78) Vs 保守治療 (n=73),,30天不良事件低于保

9、守治療組,易化PCI（Facilitated PCI）定義 發(fā)病12h內計劃行PCI，且在PCI前行溶栓治療，以減少FMC至直接PCI之間時間的延擱所帶來的影響。以期： 術前提高血管開通率有助改善PCI成功率和臨床療效 為藥物治療和PCI的協(xié)同提供橋梁，可能有應用前景 早期試驗（BRAVE、PACT）為陰性結果 大規(guī)模隨機對照研究ASSENT-4的結果----令人失望,ASSENT-4 PCI 研究 90天隨訪結果,(%)

10、,易化PCI令人失望,Lancet 2006;367:569-78,,,延遲PCI（Delayed PCI）,Open artery hypothesis,與藥物治療相比，延期PCI開通已閉塞的梗死動脈可使死亡、再次心?；騃V 級心衰復合終點下降,2013 ACCF/AHA STEMI治療指南要點解讀,非專業(yè)人員要掌握心肌梗死發(fā)病初期處理,如果有硝酸甘油，應告知患者及時用1劑硝酸甘油。如果癥狀未改善或1劑硝酸甘油5分鐘后惡化，患者應

11、立即撥打9-1-1。培訓緊急醫(yī)療人員途中指導患者，疑是STEMI者應咀嚼阿司匹林（162?325毫克），除非有禁忌癥。,1、首次提及非專業(yè)人員要知識化,2、專業(yè)人員應注重早期風險評估,重視STEMI患者早期死亡獨立預測因子，包括年齡、Killip分級、再灌注、心臟驟停、心動過速、低血壓、前壁心肌梗死、陳舊心梗、DM、吸煙、腎功能、心肌生物標志物出現(xiàn)。重視極早期心肌梗死的溶栓治療，<30分鐘者最適應采用TIMI危險分層和Gra

12、ce分層預測ACS住院期間、6個月的死亡率。危險評估是在整個住院期間連續(xù)反復的過程,3、規(guī)劃出詳細的轉院條件和方式,4、推介社區(qū)再灌注治療的條件和系統(tǒng)目標,CLASS I1、所有的社區(qū)應創(chuàng)造和維持一個區(qū)域系統(tǒng)的STEMI治療體系，包括區(qū)域內的EMS和醫(yī)院，要制定評估和持續(xù)的質量改進的SOP，如使命：生命線等。 證據(jù)：B2、建議癥狀符合STEMI患者,EMS人員在現(xiàn)場第一次醫(yī)療接觸（FMC）時要采集12導聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3、發(fā)病

13、前12小時內對所有符合條件的STEMI的患者要實施再灌注治療，。證據(jù)：A4、及時、有經驗豐富的PCI術者完成直接PCI再灌注推薦的方法。 （證據(jù)級別：A）5、對STEMI患者推薦EMS運送有能力的醫(yī)院直接PCI，理想的FMC-dilatation的時間是90分鐘或更少。證據(jù)：B6、對STEMI患者最初到達無PCI能力的醫(yī)院，立即轉移到能行直接PCI的醫(yī)院，F(xiàn)MC-D的時間目標為120分鐘或更少，證據(jù)：B,4、推介社區(qū)再灌注治療的條

14、件和系統(tǒng)目標,7、有溶栓治療禁忌癥的患者，再從無PCI能力的醫(yī)院轉運至有PCI能力醫(yī)院，預期的FMC-D的時間可能會超過120分鐘，因為不可避免的延遲。證據(jù)：B8、對溶栓治療適應的患者，行溶栓再灌注策略是合適的選擇，應該在到達醫(yī)院30分鐘內實施治療。證據(jù)：BCLASS Ⅱa1、發(fā)病的前12至24小時內仍有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)的患者，選擇再灌注治療STEMI是合理的，直接PCI為首選策略。證據(jù)：B,相關解釋,FMC：

15、是EMS人員到達患者身邊的時間。若患者不需要急診ED穩(wěn)定病情，可以繞過ED直接到導管室。首先到達無PCI條件的醫(yī)院，要求快速評估的內容包括：發(fā)病癥狀時間、溶栓出血并發(fā)癥風險、心梗并發(fā)癥的風險、是否存在休克或嚴重心衰、轉移到PCI醫(yī)院所需多少時間。即使轉移時間短，若患者有溶栓適應癥，在癥狀1-2小時內立即溶栓比任何延誤治療有優(yōu)勢。不能在120分鐘內直接PCI 應立即溶栓治療。,相關解釋,易化PCI（facilitated PCI）：

16、使用全量/半量溶栓，伴/不伴(GP) IIb/IIIa受體拮抗劑后立即住院，預計在90-120分鐘內PCI治療策略，未有臨床獲益。癥狀出現(xiàn)后3-4小時內出現(xiàn)因休克或溶栓禁忌癥高風險患者未經溶栓，應立即短時間內轉運至有條件行PCI的醫(yī)院。,院前溶栓治療,RCT薈萃分析，從發(fā)病至院前溶栓治療再到醫(yī)院治療，可減少大約60分鐘的時間，可以使全因的住院死亡率減少17%。CAPTIM試驗顯示院前溶栓可以降低STEMI死亡率。,心源性猝死和STE

17、MI的關系,院外STEMI由于心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）的心臟驟?；颊?，包括接受直接PCI昏迷的患者，應盡快啟動治療性降低體溫。 （證據(jù)級別：B）院外心臟驟停的患者，心電圖顯示STEMI，應立即血管造影和PCI治療。（證據(jù)級別：B）,具PCI條件醫(yī)院的再灌注治療,CLASS ISTEMI患者直接PCI，應在缺血癥狀發(fā)作持續(xù)時間少于12小時內執(zhí)行。證據(jù)：A溶栓治療的禁忌證STEMI患者，直接PCI應在缺血癥狀不到1

18、2小時執(zhí)行。不論FMC的時間是否延遲。證據(jù)：BSTEMI伴有心源性休克或急性嚴重心衰患者，應直接PCI。不論MI發(fā)病的持續(xù)時間是否被延遲。證據(jù)：B,CLASS IIa如果有臨床和/或心電圖證據(jù)持續(xù)缺血癥狀發(fā)作12至24小時， STEMI患者直接PCI是合理的。證據(jù)：BCLASS III: HARM 血流動力學穩(wěn)定STEMI患者，直接PCI治療過程中對非梗死動脈行PCI。 證據(jù)：B,DIDO時間與院內死亡率的關系,Wang TY

19、 et al. JAMA 2011;305:2540-2547,,綠色通道的概念,綠色通道是指醫(yī)院急診對于急危重癥患者所開放的高效快捷的服務流程。綠色通道的建設是為了進一步為搶救患者爭取時間，提高急危重癥患者的搶救成功率。綠色通道的要旨：急、暢、效,STEMI的綠色通道流程關鍵要素 1,院前和入院短期內快速確診,,STEMI的綠色通道流程關鍵要素 2,院前和入院短期內快速確診,,快速反應團隊,,STEMI的綠色通道流程關鍵要素