急性stemi溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程

1、STEMI溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程,博愛縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 張瑩2018-12-20,概要,溶栓篩查表：包括STEMI確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥溶栓知情同意書溶栓方案：包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等溶栓流程：指引一線醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療流程優(yōu)化：確保從自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療（FMC-to-N）,溶栓篩查表,ST

2、EMI確診條件 1、癥狀：典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10～20 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。注意不典型癥狀及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。2、心電圖表現(xiàn)：早期 ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)；超急期 可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波

3、；不明確時(shí) 10-30分鐘復(fù)查；左束支阻滯需結(jié)合臨床。3、心肌損傷標(biāo)志物升高。,溶栓篩查表,最適合溶栓的患者，指出血風(fēng)險(xiǎn)低、癥狀出現(xiàn)＜3小時(shí)，送達(dá)的醫(yī)院不能行PCI，或送達(dá)醫(yī)院后可能有較長時(shí)間的延遲才能進(jìn)行PCI者①發(fā)病≤12小時(shí)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲＞120分鐘②發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)st段抬高＞0.1mV，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，仍可考慮溶栓③患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡心梗血栓/出血利弊

4、仍可考慮減量或半量溶栓治療,溶栓適應(yīng)癥,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥1. 腦出血病史2. 顱內(nèi)惡性腫瘤3. 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史4. 可疑或確診主動(dòng)脈夾層5. 嘔血、便血等活動(dòng)性出血6. 3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部 創(chuàng)傷,溶栓篩查表,,相對(duì)禁忌癥1. 未得到控制的嚴(yán)重高血壓2. 心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘3. 3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血4. 2周內(nèi)不能進(jìn)行壓迫止血

5、部位的大血管穿刺5. 感染性心內(nèi)膜炎6. 妊娠7. 活動(dòng)性消化性潰瘍8. 終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病9. 癡呆或已知顱內(nèi)其他顱內(nèi)病變,禁忌癥問診要點(diǎn),*是否卒中、半身不遂、腦血管意外病史*是否有出血性疾病史（嘔血、便血、消化道潰瘍等內(nèi)臟出血病史）*是否存在重度高血壓（＞180/110mmHg）、表現(xiàn)有血壓劇烈增高波動(dòng)，血壓分布異常伴撕裂樣/刀割樣疼痛或脈動(dòng)沖擊樣疼痛*是否一個(gè)月內(nèi)的外科手術(shù)史*是否為高齡（＞75歲）*是

6、否存在惡性腫瘤（尤其顱內(nèi)腫瘤）*是否存在嚴(yán)重肝腎功能不全*心梗后是否進(jìn)行過心肺復(fù)蘇,溶栓知情同意書,雙方簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘,溶栓方案,溶栓前準(zhǔn)備溶栓藥物選擇及劑量、用法監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)結(jié)果判斷并發(fā)癥處理預(yù)案溶栓后抗凝治療方案等,溶栓方案,溶栓前準(zhǔn)備√ 急救設(shè)備檢查：監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧）、除顫儀、氧療設(shè)備、起搏器、吸痰器√ 急救藥品：血管活性藥、阿托品、抗心律失常藥物√ 口服抗血小板藥物√ 患者的病情和治療解

7、釋、安慰√ 靜脈通道√ 心電圖機(jī),不同溶栓藥物的特征,溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn),直接判斷：根據(jù)冠脈造影觀察血管再通情況（TIMI分級(jí)達(dá)到2、3級(jí)者表明血管再通）間接判斷：? ECG抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%? 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失? 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（短暫的加速性室性自主節(jié)律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或低血壓狀態(tài)）? 血清CK-MB酶峰提前出現(xiàn)（1

8、4小時(shí)內(nèi)）,溶栓后并發(fā)癥處理預(yù)案,√ 出血輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱膈內(nèi)或心包出血,溶栓后并發(fā)癥處理預(yù)案,√ 再灌注性心律失常：注意其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 “時(shí)刻準(zhǔn)備著”當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí)：①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫（雙相波20

9、0J，單項(xiàng)波360J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸②予以抗心律失常藥物的應(yīng)用③合并低鉀血癥時(shí)，應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L,溶栓前抗凝——肝素化治療是溶栓前基礎(chǔ)治療,溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確診STEMI應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素45U/kg，繼以9U/（kg·h）持續(xù)泵入，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT至對(duì)照值的1.5-2倍（約50-70秒）

10、，通常需維持48小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，鑒于STEMI早期病理生理機(jī)制和相關(guān)藥物的藥理學(xué)作用，早期救治中應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代。,溶栓后抗凝治療方案,肝素：維持APTT正常對(duì)照值的1.5-2倍低分子肝素,瑞替普酶靜脈溶栓流程,1 確診STEMI2 排除溶栓禁忌癥、了解院外用藥情況，避免重復(fù)用藥3 口服阿司匹林、氯吡格雷4 填溶栓篩查表、簽溶栓知情同意書5 100ml生理鹽水建立靜脈通道（沖管用

11、）6 靜注肝素鹽水45U/kg，不能超過4000U（院前應(yīng)用低分子肝素者，省略此步驟）7 18mgR-PA+10ml注射用水靜推（＞2min）8 肝素鹽水持續(xù)泵入9U/（kg·h），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)+凝血四項(xiàng)，據(jù)APTT調(diào)整肝素泵入速度，使APTT維持在50-70s，48h后改為低分子肝素皮下注射9 30min后評(píng)價(jià)是否再次18mgR-PA+10ml注射用水靜推10 心梗發(fā)病后8-18h每2小時(shí)

12、查心梗三項(xiàng)，開始溶栓后30min、60min、90min、120min查ECG,溶栓治療的治療原則1.爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間≤30min2.首選特異性纖溶酶原激活劑3.溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影4.溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI5.排除溶栓禁忌癥,流程優(yōu)化,繞行急診直達(dá)溶栓場(chǎng)合院前溶栓院前溶栓+繞行非PCI醫(yī)院直達(dá)PCI醫(yī)院,強(qiáng)調(diào)溶栓作為早期再灌注手段的重要性,早：任何時(shí)間、任何地點(diǎn)快：無時(shí)間延遲易：所有醫(yī)生廉：