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1、STEMI的靜脈溶栓治療,,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療經(jīng)歷以下三個(gè)階段:1.CCU的建立(70年代)病死率過(guò)去一般為15%左右;2.溶栓(80- 90年代)病死率為9%左右;3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)(目前),目前病死率已降至 5%。,,心肌梗死后2小時(shí)尤其是1小時(shí)以內(nèi)是再灌注治療的“黃金時(shí)間”,如果能在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注,挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的。而再灌注治療時(shí)間每延遲1小時(shí),相關(guān)死亡增加
2、10%。有研究顯示1小時(shí)內(nèi)再灌注治療,死亡率1.2%;6小時(shí)后再接受再灌注治療死亡率6%。,,GISSI試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),急性心梗后1小時(shí)溶栓死亡率下降近50%,ISIS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)急性心梗后4小時(shí)溶栓死亡率下降近33%,9個(gè)急性心梗溶栓試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)急性心梗在6小時(shí)內(nèi)死亡率下降20%。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)急性心肌梗死3小時(shí)內(nèi),溶栓與PCI治療療效相當(dāng),,溶栓治療針對(duì)ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高心肌梗死不溶栓治療,溶栓適應(yīng)證,溶栓適應(yīng)證:①起?。?2
3、 h,年齡<75 歲無(wú)禁忌證者;②起病 12~24 h,如仍有胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,ST 段持續(xù)抬高者。③年齡 ≥ 75 歲,權(quán)衡利弊后減量或半量治療。,絕對(duì)禁忌證:,絕對(duì)禁忌證:①既往腦出血史;前6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中②中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或動(dòng)靜脈畸形 ③近期大的外傷、手術(shù)、顱腦損傷(1月內(nèi)) ④在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)的胃腸道出血,已知的出血性疾?。ㄅ懦陆?jīng)期)⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層;⑥過(guò)去24小時(shí)內(nèi)不能壓迫的穿刺。,相對(duì)禁忌證:,①控
4、制不良的高血壓(收縮壓 ≥ 180 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg),需控制收縮壓<160 mmHg;②胸外按壓時(shí)間>10 min 或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作;③癡呆或其他顱內(nèi)病變;④3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或 4 周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血;⑤2 周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺;⑥感染性心內(nèi)膜炎;⑦妊娠或產(chǎn)后1周;⑧活動(dòng)性消化性潰瘍;⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病;⑩正在使用抗凝藥物,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高,出血風(fēng)險(xiǎn)越大。,常用方案1
5、,1.尿激酶(UK):150萬(wàn)IU (約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml 5%~10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。,常用方案2,最新指南推薦采用纖維蛋白特異性的藥物(如替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶,與尿激酶等非特異性溶栓藥物相比,重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物作為特異性纖溶栓藥物,對(duì)纖維蛋白選擇性更強(qiáng),對(duì)全身纖溶活性影響較小,開(kāi)通梗塞冠狀動(dòng)脈的效果更佳。,溶栓與抗栓同時(shí)治療,對(duì)于溶栓
6、的患者,推薦氯吡格雷 + 阿司匹林。(I,A)阿司匹林:起始劑量150-300mg,繼以75-100mg維持劑量。氯吡格雷:負(fù)荷劑量300mg口服,繼以75mg/d維持。DAPT(阿司匹林 +P2Y12 抑制劑)維持至多 1 年。(I,C),根據(jù)體重調(diào)整普通肝素快速濃注后靜脈輸注。(I,B); 60IU/KG最大4000IU靜脈推注,繼以12IU/kg最大1000IU/h輸注,持續(xù)24-48小時(shí)。目標(biāo)APTT50-70秒,或在3
7、、6、12、24小時(shí)監(jiān)測(cè)達(dá)到對(duì)照值的1.5-2.0倍。,臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。 2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開(kāi)始后 3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。,冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征,直接指征:冠狀動(dòng)脈造影
8、觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級(jí) ,達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通。,間接指征,1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。 2.胸痛自輸入溶栓劑開(kāi)始后2~3小時(shí)內(nèi)基本消失3.輸入溶栓劑后2~3小時(shí)內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。 4.血清CK-MB酶峰提前
9、在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。,溶栓治療的并發(fā)癥,(一)出血 :1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部位的出血 :顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。,溶栓治療的并發(fā)癥,(二)再灌注性心律失常 :注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。 (三)一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)
10、敏反應(yīng) (多見(jiàn)于SK或 rSK)等。,溶栓后的指南推薦:,1.溶栓后轉(zhuǎn)院 推薦所有患者在溶栓后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有 PCI 能力的醫(yī)療中心(I,A)。2. 溶栓后介入治療:推薦對(duì)有心衰或休克的患者行緊急造影和 PCI(若有指征)(I,A)。3.一旦溶栓失?。ㄔ?60~90 分鐘內(nèi) ST 段恢復(fù) <50% 或者出現(xiàn)血流動(dòng)力不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或進(jìn)行性缺血等情況),立即行補(bǔ)救性 PCI(I,A)。 4.成功溶栓后 2~24 小時(shí)內(nèi),推薦對(duì)心梗相
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