2018如何開展stemi患者靜脈溶栓治療

1、如何開展STEMI患者靜脈溶栓治療,江門市五邑中醫(yī)院胸痛中心 于濤2018.07.26,1.STEMI病理機制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定型,心絞痛,不穩(wěn)定型,心絞痛,,,,,,,,,非Q波心梗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Q波心梗,,,STEMI,UA/NSTEMI,動脈粥樣硬

2、化血栓形成,新術(shù)語,舊術(shù)語,斑塊破裂,,,,,NSTE-ACS,STE-ACS,,2.再灌注治療（30min決定再灌注方式）,DTN 30minFMC-B ＞120min,FMC-B ＜ 120min,3.STEMI溶栓適應癥(2Y3N),Ⅰ，A 推薦發(fā)病12h以內(nèi)FMC-B ＞120min排除溶栓禁忌癥,Ⅱa，C 推薦發(fā)病12-24h以內(nèi)進行性缺血性胸痛EKG:至少兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV或血液動力學

3、不穩(wěn)定的患者若無直接PCI條件,[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,(5):380-393.,計劃進行直接PCI前，不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)；ST段壓低的患者，不應采取溶栓治療(Ⅲ，B)；STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解的患者，不應給予溶栓治療(Ⅲ，C)。,4.1絕對禁忌證,(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管

4、結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(6)2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(7)可疑主動脈夾層；(8)活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；(9)嚴重未控制的高血壓[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg，對緊急治療無反應]。,4.2相對禁忌證,(1)年齡≥75歲；(2)3個月以上有缺血性卒中；

5、(3)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(4)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10 min心肺復蘇；(5)3周內(nèi)接受過大手術(shù)；(6)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(7)活動性消化性潰瘍；(8)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(9)妊娠；(10)正在使用抗凝藥物[國際標準化比值(INR)水平越高，出血風險越大]。,5.溶栓機制,纖溶酶原激活劑,,不同溶栓藥物（纖溶酶原激活劑）比較,體重90kg，最大劑量為50mg。,阿替普酶：

6、 全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50 mg)，繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35 mg)。 半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完。溶栓前普通肝素 60u/kg,12u/kg.h 維持，測APTT 1.5-2.0倍 或低分子肝素

7、 30mg iv，1mg/kg iH q 12h,6.溶栓方案,尿激酶： 150萬U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。 溶栓前不抗凝，溶栓結(jié)束后12 h,皮下注射普通肝素7500 U 或低分子肝素。(前壁MI、左室血栓、房顫等)靜脈溶栓患者抗凝：至少接受48h抗凝治療，最多8d或至血運重建。負荷量抗血小板： 75歲以下：拜阿司匹林 300mg 波立維片 300mg

8、 75歲以上：拜阿司匹林 300mg 波立維片 75mg,,7.溶栓后評估,溶栓開始后60～180 min內(nèi)應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：(1)60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTnI峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。(3)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 最常見加速性室性自主心律

9、新出現(xiàn)房室傳導阻滯(AVB)、束支阻滯突然改善或消失 下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。 冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0～1級)。,8.溶栓后處理,

10、無冠狀動脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)。對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，應早期(2～24 h內(nèi))(2017ESC） 進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；,9.溶栓治療的并發(fā)癥,常見有牙齦、口腔黏膜和皮膚穿刺部位出血及尿中大量紅細胞、消化道出血。最致命是顱內(nèi)出血，發(fā)生率0.9%,死亡率達59.7%危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史以及入院時血壓升高。

11、一旦患者在開始治療后24小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應懷疑ICH處理：1）立即停止溶栓、抗凝、抗血小板； 2) 急診CT明確出血位置及出血量； 3) 請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學專家會診 4) 降低顱壓:抬高頭部位置、甘露醇、開顱手術(shù)； 4）冷凝蛋白和新鮮冰凍血漿：增加纖維蛋白原和凝血因子V、VIII； 5）魚精蛋白對抗肝素1：100；