基層醫(yī)院stemi患者溶栓、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享2016.6榮昌李響

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 李響,基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享,2016.6.3 榮昌交流,2014年8月8日，高潤霖院士在中國心臟大會(huì)(CHC2014)新聞發(fā)布會(huì)上公布了《中國心血管病報(bào)告(2013年)》。報(bào)告顯示，由于心血管病危險(xiǎn)因素的流行，我國心血管病的發(fā)病人數(shù)仍在持續(xù)增加，相當(dāng)于每5個(gè)成年人中就有1個(gè)心血管病患者。,2014中國心血管病患病情況,,,中國STEMI患者10年間住院率逐年上升,急性

2、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,2001年-2011年中國因STEMI患者住院率和住院例數(shù),每年新增STEMI患者50萬,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,CHINA-PEACE:冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究,CHINA-PEACE 研究,,原因在哪里？,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,,UA,No ST Elevation,ST Elevat

3、ion,NSTEMI,,,Unstable Angina,QWMI,NQMI,,,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,,,,,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,急性心肌梗死（AMI）的病理生理,盡早、完全、持續(xù)開通血管，恢復(fù)心肌水平再灌注降低死亡率、改善預(yù)后,STEM

4、I治療目標(biāo),STEMI治療目標(biāo),時(shí)間就是心肌,有效的再灌注治療才是降低死亡率的重要手段無論是溶栓還是介入治療，盡快開始再灌注治療以縮短心肌缺血時(shí)間,時(shí)間就是心肌，心肌就是生命,每延遲1小時(shí)，相關(guān)死亡率增加10%,時(shí) 間 就 是 生 命!!!,總?cè)毖獣r(shí)間,,,,?快速啟動(dòng)?EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG?直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘?快速將患者從不能行PCI

5、醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī) 院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘,,?患者教育?識(shí)別心肌梗死癥狀?服用阿司匹林、硝酸甘油?聯(lián)系急救系統(tǒng),2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南,,,,,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管,城市醫(yī)院總再灌注率55.0%-55.2%。雖然接受急診PCI的患者比例從10.2%升至27.6%，但接受溶栓的患者比例卻從45.0%降至27.4%。十年間STEMI患者救治依舊顯著延遲，有將

6、近一半的STEMI患者因就診延遲，錯(cuò)失了再灌注治療的機(jī)會(huì)。,中國STEMI患者10年間再灌注治療的比例變化,,,,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,,中國STEMI患者急診STEMI再灌注時(shí)間,,,,,達(dá)目標(biāo)，還有多遠(yuǎn)？,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,現(xiàn)實(shí),救治少,無體系,救治慢,,,,北京市多中心注冊(cè)研究結(jié)果到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）時(shí)間達(dá)

7、標(biāo)僅22%,宋莉等. 中華心血管病雜志, 2010. 38: 301,1,2,3,我國急性心肌梗死的救治現(xiàn)狀,早期再灌注比例低5%、30%救治延誤比例高95%,三級(jí)醫(yī)院AMI院內(nèi)死亡率比較,,,?上述數(shù)據(jù)顯示，中國不同水平醫(yī)院中AMI患者的治療存在明顯差異?院內(nèi)死亡率的差異表明，中國的AMI治療需要進(jìn)一步研究并改進(jìn)質(zhì)量,省地縣三級(jí)醫(yī)院AMI救治差異明顯,,,,,中國STEMI患者發(fā)病后就診醫(yī)院情況,出現(xiàn)癥狀,,中國AMI救治

8、最主要問題,基層、非PCI醫(yī)院?jiǎn)栴}更加突出!,基層醫(yī)院技術(shù)水平相對(duì)落后，誤診、漏診率較高過于依賴急診PCI，對(duì)溶栓重視度不夠擔(dān)心轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，延誤轉(zhuǎn)診PCI醫(yī)院和非PCI醫(yī)院之間缺乏有效協(xié)作和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制PCI醫(yī)院院內(nèi)綠色通道不規(guī)范患者和家屬原因,影響早期再灌注治療原因,基層醫(yī)院因素,PCI醫(yī)院因素,縮短D-to-B(N),建立院內(nèi)綠色通道,,縮短FMC-to-B,縮短發(fā)病-再灌注時(shí)間,,?建立院內(nèi)綠色通道?區(qū)域協(xié)同診療機(jī)制?培訓(xùn)

9、基層醫(yī)院?快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,?建立院內(nèi)綠色通道?區(qū)域協(xié)同診療機(jī)制?培訓(xùn)基層醫(yī)院?快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制?社區(qū)人群教育,,,D-to-B：患者進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間（國標(biāo)≤90min）,FMC-to-B：首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間（國標(biāo)≤120min）,如何縮短胸痛患者的總?cè)毖獣r(shí)間？,缺血性胸痛：胸痛劇烈常伴大汗ECG ：特征性、動(dòng)態(tài)演變血清心肌損傷標(biāo)志物（ cTn 首選）：動(dòng)態(tài)演變正常-升高-高峰-降低-正常（可不等酶學(xué)升高

10、而診斷STEMI，盡快積極處理）,盡快確診STEMI,,STEMI患者救治方案,,STEMI的溶栓治療,呼叫120、胸痛中心導(dǎo)管室快速呼叫,解讀2015中國STEMI指南,指南更新要點(diǎn)：溶栓適應(yīng)證,2015中國STEMI指南,如不能在120min內(nèi)開通血管，應(yīng)在30min內(nèi)予以溶栓治療！??！3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療效果= PPCI治療效果有條件可在救護(hù)車上開始溶栓治療強(qiáng)化溶栓治療地位和意義其適用于中國廣大地區(qū),解讀2015中國S

11、TEMI指南,1）大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、 3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h內(nèi)缺血性卒中) 、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱內(nèi)外科手術(shù)2）心臟：可疑主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重高血壓未控制（SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ；3）血液系統(tǒng)：活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）,靜脈溶栓絕對(duì)禁忌癥,1）特殊人群：年齡

12、≥ 75歲者、妊娠。2）出血人群：4周內(nèi)內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺、正在應(yīng)用抗凝劑。3）創(chuàng)傷人群：創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合絕對(duì)禁忌的已知其他顱內(nèi)病變,靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥,溶栓治療越早越好；院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30 min內(nèi) 進(jìn)行，還可進(jìn)行院前溶栓，但需具備以下條件：

13、 （1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生； （2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，有心電圖設(shè)備和解讀人員； （3）有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療的指揮醫(yī)生。目前，國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。,溶栓治療開始的時(shí)間,STEMI患者溶栓診治流程,,非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶

14、。——人重組組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)——國家一類生物新藥 尿激酶原（普佑克pro-UK）,溶栓藥物的分類,注：不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同,不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較,靜脈溶栓藥物選擇,1.首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在3

15、0 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。尿激酶原（普佑克 pro-UK） 一次用量50mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理

16、鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。,靜脈溶栓藥物選擇,2.沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。3.根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少

17、癥。具體用法：①根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果<75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果≥75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率<30 mL/分鐘，則不論年齡，每24小時(shí)皮下注射1mg/kg。②靜脈推注普通肝素4000 U，繼以12 U/kg/小時(shí)（最大1000 U/小時(shí)）

18、滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。,靜脈溶栓藥物選擇,4.輔助抗血小板治療：核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg負(fù)荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。,1.溶栓治療開始后60-90min內(nèi)ST段至少回落50% （新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）

19、2.患者在溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18h內(nèi)。4.溶栓后2-3h內(nèi)出現(xiàn)的再灌注心律失常 如: 加速性室性自主心律、房室傳到阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗 死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。,溶栓療效評(píng)估,應(yīng)了解，冠狀動(dòng)脈造影TIMI 2或 3級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。,溶栓

20、治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9％ -1.0％，致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是： — 除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者； — 溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。,選擇特異性溶栓藥，最大限度的減少出血并發(fā)癥！,溶栓并發(fā)癥,發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增加，病死率明顯降低，臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3-1

21、2h內(nèi)行溶栓，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。,溶栓與PCI療效比較,2015中國STEMI指南中指出：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成

22、功者于3-24h內(nèi)進(jìn)行CAG及血運(yùn)重建(Ⅱa B)，溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(Ⅱa B)。,,指南更新：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,發(fā)?。?h到達(dá)非PCI醫(yī)院，30min內(nèi)溶栓，后立即轉(zhuǎn)運(yùn)有溶栓禁忌，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病3-12h預(yù)計(jì)FMC2B＜120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)計(jì)FMC2B＞120min，立即溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性胸痛和ST段抬高，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有溶栓禁忌或FMC2B＜120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病24h內(nèi)

23、合并心源性休克或嚴(yán)重心衰，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院,哪些STEMI患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)?,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①,可行PCI醫(yī)院,急診科②,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?,急診PCI⑤,溶栓后PCI ⑧,靜脈溶栓⑦,確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩,不可行PCI醫(yī)院,急診科③,溶栓適應(yīng)癥⑥,,溶栓禁忌癥⑥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨,溶栓適應(yīng)癥⑥,溶栓禁忌癥⑥,急診PCI延遲≥12

24、0min,依靠3類轉(zhuǎn)運(yùn),第一類轉(zhuǎn)運(yùn),患者自行來院→ → →不可控若急性胸痛患者已到達(dá)不可行PCI醫(yī)院就診，考慮為STEMI且評(píng)估后需轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，請(qǐng)勿讓患者自行到可行PCI醫(yī)院，若患者執(zhí)意前往，請(qǐng)告知其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并簽字***注意留存患者及其家屬的聯(lián)系方式患者撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)（安全、迅速）轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院,救護(hù)車（120）轉(zhuǎn)運(yùn),若預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車上可完成的工作：采集并傳輸心電

25、圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，并及時(shí)向上級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)若預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車上可完成的工作采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，若選擇PCI，進(jìn)行藥物負(fù)荷（急救一包藥）、術(shù)前溝通，及時(shí)向上級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)同時(shí)激活導(dǎo)管室，盡量繞行急診和CCU）,第二類轉(zhuǎn)運(yùn),院間：由不可行PCI醫(yī)院到可行PCI醫(yī)院（安全、迅速）救護(hù)車上可完成的工作：采集并上

26、傳心電圖，進(jìn)行藥物負(fù)荷（急救一包藥），術(shù)前溝通，與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師保持密切聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)路況、患者病情，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)救護(hù)車上急救（情況允許，盡量繞行急診和CCU）****救護(hù)車上的充分溝通可為后續(xù)PCI溝通節(jié)約寶貴的時(shí)間,第二類轉(zhuǎn)運(yùn)：微信群實(shí)時(shí)溝通,第三類轉(zhuǎn)運(yùn),可行PCI醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：患者入急診室后10min內(nèi)完成心電圖，20分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物，立即通知心內(nèi)科住院總，若為可行PCI的患者，與患者家屬溝通行急診PCI的事

27、宜后，可繞行CCU直接入導(dǎo)管室；若拒絕行PCI可溝通靜脈溶栓，溶栓后生命體征平穩(wěn)可轉(zhuǎn)至CCU***院內(nèi)其它科室患者發(fā)生STEIM轉(zhuǎn)運(yùn)流程同急診科,120轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者流程圖,心內(nèi)科總住院醫(yī)師：18523522017,安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者注意事項(xiàng),救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)護(hù)人員陪同，至少兩名建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車配備必要的搶救設(shè)備，必須備有心臟除顫儀轉(zhuǎn)運(yùn)前服用急救一包藥，為后序PCI治療爭(zhēng)取時(shí)間與將要接收的醫(yī)院聯(lián)系，導(dǎo)管室及值

28、班人員處于待命，盡量繞行急診和CCU，盡可能縮短救治時(shí)間，同時(shí)傳輸患者心電圖及一般的病史資料，讓接診醫(yī)師對(duì)患者病情有初步的了解和判定。轉(zhuǎn)運(yùn)前最好與患者家屬談一下手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)的問題,總結(jié)：基層醫(yī)院STEMI患者再灌注治療選擇,PPCI（少數(shù)）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（部分）溶栓治療（多數(shù)）溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（多數(shù)）,在我國眾多的基層醫(yī)院，不能過度強(qiáng)調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性,整體目標(biāo),重醫(yī)一院急性胸痛救治流程,急性STEMI救治流

29、程患者先救治、后付費(fèi)流程,,重醫(yī)一院胸痛中心建設(shè)工作—流程更新,STEMI 患者“急救一包藥”,抗血小板藥物負(fù)荷： 阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg強(qiáng)效他汀藥物負(fù)荷1： 阿托伐他汀40-80mg,1. 《2014ACS強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí)》,,溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享,男性，68歲，胸痛2h，立即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,2015-11-3 8:21 AM第一份ECG V1-4 ST抬高，T波高尖，V1-2 Q波,

30、2015-11-3 10:13 AM第二份ECG（溶栓前）V1-4 ST抬高，T波下降，V1-3 Q波,,,,,,,,,2015-11-3 0:11 PM第三份ECG（溶栓后）癥狀緩解V1-4抬高ST的回落>50%，T波下降，V1-3 Q波,溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享,,,,,溶栓后6h轉(zhuǎn)入重醫(yī)一院,2015-11-4 00:10PM 行CAG，LAD近段95%狹窄，TIMI3級(jí)，植入一枚支架,溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享,

31、PCI術(shù)后24小時(shí)轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,,,PCI術(shù)前,支架術(shù)后,院本部：重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號(hào) 科室門診：2號(hào)樓2樓224-231診室 科室住院部：5號(hào)樓B棟11-14樓 心內(nèi)科導(dǎo)管室：5號(hào)樓B棟3樓 11樓（一病房）：023-89011511 12樓（CCU）：023-89011512 13樓（二病房）：023-89011513 14樓（三病房）：023-89011514