溶栓結(jié)合PCI與直接PCI對(duì)前壁STEMI患者冠脈微循環(huán)影響的對(duì)比研究.pdf

1、目的：本觀察試驗(yàn)旨在對(duì)比溶栓結(jié)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percuteneous Coronary Intervention, PCI)與直接PCI對(duì)前壁急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI)患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)(Coronary Microcirculation)的相關(guān)影響。
　　方法：連續(xù)入選自2015年3月至2016年12月期間收入河北醫(yī)科大

2、學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)五科、確診為急性前壁 STEMI的患者。根據(jù)患者是否接受靜脈溶栓治療，將符合條件的患者分為兩組：一組為溶栓后 PCI組（Post-Thromolysis PCI group, T-PCI組，患者在無 PCI條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或我院急診科接受溶栓治療后，考慮溶栓成功后于3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我科急診心導(dǎo)管室，而溶栓失敗的者則盡快轉(zhuǎn)運(yùn)完成補(bǔ)救性 PCI）；另一組為直接 PCI組（P-PCI組，患者直接就診或經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行

3、直接PCI治療）。所有患者接受冠脈造影檢查(Coronary Angiography, CAG），當(dāng)梗死相關(guān)動(dòng)脈(Infarction Related Artery, IRA)TIMI血流分級(jí)未達(dá)到3級(jí)或血流達(dá)到3級(jí)但固定狹窄超過75％的患者行急診 PCI治療。兩組患者根據(jù)病情均按指南推薦給予最佳常規(guī)藥物治療方案（抗凝、抗栓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotension Converting Enzyme Inhibitors, A

4、CEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(AngiotensionⅡ Receptor Blocker, ARB)、鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、降脂、硝酸酯類藥物等）。入院后，詳細(xì)記錄所有入選患者的一般基線資料，比較兩組患者術(shù)中資料，包括發(fā)病—再灌注時(shí)間、發(fā)病—介入時(shí)間、介入前后 IRA心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流(Thrombolysis In Myocardial Infarction, TIMI)分級(jí)、血栓積分、冠脈微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)[校正 TIM

5、I血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(Corrected TIMI Frame Count, CTFC)， TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade, TMPG)]等。術(shù)后7天通過心臟超聲檢查測量左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)及室壁運(yùn)動(dòng)積分(Wall Motion Score, WMS)。隨訪患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出血事件及主要不良事件(Major Adv

6、erse Cardiac Events, MACEs)的發(fā)生情況。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析使用 SPSS22.0軟件包進(jìn)行，并將雙側(cè) P值<0.05認(rèn)為存在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　本研究共納入自2015年3月至2016年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)五科、確診為急性前壁STEMI患者100例，其中T-PCI組32例（男性25例，平均年齡52.47±17.34歲）， P-PCI組68例（男性58例，平均年齡5

7、6.39±15.83歲）。T-PCI入組患者單純LAD19人，三支病變9人，左主干合并三支病變4人；P-PCI入組患者中單純LAD36人，三支病變24人，左主干合并三支病變8人。T-PCI組入選的患者，其中應(yīng)用非特異性溶栓酶尿激酶10人，應(yīng)用特異性溶栓酶22人，其中阿替普酶5人，瑞替普酶6人，重組人尿激酶原11人。T-PCI組有26人由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入。
　　1.兩組一般基線資料
　　兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病發(fā)

8、病高危因素（包括高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙等）、入院基線實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血紅蛋白、血肌酐、低密度脂蛋白、血漿腦利鈉肽(Brain Natriuretic Peptide, BNP)等]、Killip分級(jí)、GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。T-PCI組中，在心肌壞死標(biāo)志物酶峰水平方面，T-PCI組CK-MB及cTnI的平均峰值水平均高于P-PCI組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(220.36±148.87

9、vs.265.65±127.46，P=0.078;73.80±21.26 vs.80.74±19.42， P=0.069)。(見Table1)
　　2.兩組患者介入相關(guān)資料及心肌微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)T-PCI組再灌注開始時(shí)間（發(fā)病—溶栓開始的時(shí)間）為3.48±2.05 h，溶栓開始—CAG/IRA恢復(fù)前向血流的時(shí)間為7.61±5.43 h，T-PCI組總?cè)毖獣r(shí)間（發(fā)病到再通或/和IRA恢復(fù)前向血流過的時(shí)間)為5.25±1.98，P-PC

10、I組再灌注時(shí)間即總?cè)毖獣r(shí)間（發(fā)病—IRA恢復(fù)前向血流過的時(shí)間）為5.74±2.28 h，T-PCI組再灌注啟動(dòng)時(shí)間明顯短于P-PCI組。兩組患者總?cè)毖獣r(shí)間T-PCI組較P-PCI組有降低趨勢（5.25±1.98vs.5.74±2.28 h P=0.103），兩組患者行CAG時(shí)，植入支架的平均數(shù)量、術(shù)中替羅非班應(yīng)用無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者CAG示：TIMI0級(jí)和3級(jí)血流比例均存在差異(15.6%vs.70.6%, P<0.001;62.

11、5%vs.5.9%, P<0.001)，行PCI術(shù)后TIMI2級(jí)、3級(jí)血流無明顯差異。血栓積分方面，兩組0分、5分時(shí)有差異(P<0.05)。行PCI術(shù)后 T-PCI組 LAD的CTFC水平高于P-PCI組(30.64±5.03 vs.32.94±6.23, P=0.043），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后心肌灌注TMPG3級(jí)比例T-PCI組高于P-PCI組，差異有意義(87.5%vs.66.2%, P=0.045)。(見Fig.1,Table2)<

12、br>　　3.兩組患者心功能的評(píng)價(jià)
　　入選患者術(shù)后7天均行心臟超聲測量LVEF及WMS，結(jié)果示兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(LVEF:52.92±6.18 vs.52.24±6.59%, P=0.625;WMS:2.64±0.78 vs.2.72±0.91，P=0.631)，兩組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查LVEF時(shí)，兩組無差異(56.04±5.61 vs.54.74±5.43, P=0.268)，且較入院時(shí)LVEF組內(nèi)比較均明顯改善(P<0.0

13、5)。(見Fig.2, Table3)
　　4.兩組患者隨訪期間出血不良事件及MACEs發(fā)生情況T-PCI組患者有2例發(fā)生主要出血，P-PCI組有2例；而輕微出血事件患者兩組分別為8例和7例，兩組比較均無顯著差異，P-PCI組中有1例患者在院內(nèi)輸血治療。
　　患者院內(nèi)及院外隨訪3個(gè)月內(nèi)，兩組 MACEs事件。T-PCI組與 P-PCI組心源性死亡分別為1例、4例，兩組發(fā)生惡性心律失常的比例分別為5例、10例，各種程度的心力衰

14、竭發(fā)生比例分別為12例、34例，兩組患者發(fā)生非致死性再發(fā)心肌梗死分別為0例、3例，兩組各項(xiàng) MACE的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(見 Table4)
　　結(jié)論：
　　1.相比于直接PCI，溶栓結(jié)合PCI治療可以提高前壁STEMI患者心外膜大血管的開通率，更好的改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)水平。
　　2.溶栓結(jié)合PCI治療在改善前壁STEMI患者心功能及近期預(yù)后方面不劣于直接PCI，且并不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，治療有效