stemi指南解讀stemi急診救治

1、,,,2015中國STEMI診斷和治療指南解讀—— STEMI患者的急診救治,中國急性心肌梗死患者現(xiàn)狀,2014年中國年度心血管病 報告顯示我國心梗患者數(shù)量已達(dá)250萬，每5位成人中有1名心血管病患者,,急性心肌梗死流調(diào)數(shù)據(jù),我國急性心梗死亡率總體呈上升趨勢，與2012年相比，2013年農(nóng)村地區(qū)急性心梗死亡率明顯升高，且大幅度超過了城市平均水平,陳偉偉等. 中國循環(huán)雜志 2015; 30(7):617-622.,年份,隨著歐美國家指南

2、陸續(xù)更新，我國STEMI指南也于2015年更新,2010 急性STEMI診斷和治療指南82012 PCI治療指南92015 急性STEMI 診斷和治療指南10,2010 ESC/EACTS 心肌血運重建指南52012 ESC STEMI指南62014 ESC/EACTS 心肌血運重建指南7,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南12011 ACCF/

3、AHA CABG指南22013 ACCF/AHA STEMI指南32015 AHA CABG術(shù)后二級預(yù)防指南4,1. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:1–1773. O‘Gara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e3

4、62-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:927–965. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2

5、014; 35(37):2541-619. 8. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志 2010; 38(8):675-690.9. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志 2012; 40(4):271-277.10. 中華心血管病雜志編輯委員會. 中華心血管病雜志 2015;43:380-393.,《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》2015版更新,更系統(tǒng)：將“

6、定義、診斷與分類”與“臨床實驗室評價危險分層”合并為“診斷與危險分層”更實用：以“什么情況該怎么處理”作為闡述的出發(fā)點，更貼近臨床更嚴(yán)謹(jǐn)：增加了更多的文獻(xiàn)引用，每一個觀點都有據(jù)可循,本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療,1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流 減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，少

7、數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄 甚至正常,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,與2010版指南相比，2015新指南,2015 STEMI指南內(nèi)容概覽,,,,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,2015 STEMI指南主要內(nèi)容介紹,,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,STEMI患者的診斷和危險分層,中華心血管病雜志編

8、輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,,,,,,,,,,,,,,,臨床評估,實驗室檢查,危險分層,病史采集：不典型疼痛部位、無痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10~20min)；體征：觀察一般狀態(tài)，評估心功能(killip分級法)體格檢查：新指南建議采用Killip分級法評估心功能,心電圖 (FMC后10min之內(nèi))典型表現(xiàn)：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病

9、理性Q波，R波減低血清心肌損傷標(biāo)志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB影像學(xué)檢查新指南強調(diào)，癥狀和心電圖能夠明確診斷的患者不需 等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療,高齡、女性、Killip分級II-IV級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收縮壓100次/min、糖尿病、cTn 明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素,Killip心功能分級法1,Ki

10、llip分級法意義：Killip分級與STEMI患者死亡顯著相關(guān)(p=0.008)2,新指南建議采用Killip分級法評估心功能,1. 中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.,組間p<0.0001,2入組1906例AMI患者，其中64%為STEMI患者。平均隨訪5年，評估STEMI vs

11、. NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分級對死亡的影響，研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級對于STEMI患者短期(30天)和長期死亡具有預(yù)后意義,院前急救流程：時間就是生命,10min：FMC10分鐘之內(nèi)完成首份心電圖檢查,90min：FMC后90min之內(nèi)實施直接PCI,12h：發(fā)病時間＜12h,120min：FMC后評估120min之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院,3~24h：溶栓成功后3~24h之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影,否，行溶

12、栓治療,是，行直接PCI,FMC：首次醫(yī)療接觸中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,,指南指出：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵,幾個重要的時間節(jié)點,,,,,,,,,指南提出了FMC的概念，強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù),中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,FMC,FMC( first-medical-contact,首次醫(yī)療接

13、觸)，指醫(yī)務(wù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場或者患者由醫(yī)院接診部門接診,歐美最新更新的STEMI診療指南均強調(diào)了FMC到球囊充盈時間,新指南與國際接軌，提出了FMC的概念，強調(diào)對STEMI患者應(yīng)該盡快啟動醫(yī)學(xué)干預(yù)，這一過程在急救系統(tǒng)就應(yīng)開始,“總?cè)毖獣r間”,實際影響患者預(yù)后,需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時間，這對涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個醫(yī)療救治體系提出了更高的要求,院前急救需要強調(diào)的關(guān)鍵點,中華心血管病雜志編輯委

14、員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,縮短自發(fā)病至FMC的時間,縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間,通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行 用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤,我國急性心肌梗死患者

15、急救不及時,發(fā)病至就診時間延誤,D2B和再灌注時間延遲,D2N: 進(jìn)門至溶栓開始；D2B: 進(jìn)門至球囊擴張1.“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識組. 中國心血管病研究 2011; 9(5):325-334.2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.,中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究(CPACS研究)是一項多中心、前瞻性研究，調(diào)查了來自我國18個省(市)、51家醫(yī)院，共計2973例ACS患者(其

16、中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，評估患者診斷、危險分層及處理現(xiàn)狀,從癥狀出現(xiàn)到入院診治的時間(h),中位時間 (min),縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：關(guān)鍵在于醫(yī)療統(tǒng)籌,,FMC(醫(yī)護人員到達(dá)現(xiàn)場),,急救運送同時,,直接PCI,聯(lián)系可行PCI的醫(yī)院導(dǎo)管室,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,報告患者情況,,院內(nèi)綠色通道,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-

17、393.,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心,醫(yī)護人員迅速識別STEMI,若判斷患者可及時運送至可行PCI的醫(yī)院,若判斷患者無法及時運送至可行PCI的醫(yī)院,在急救車運送同時將患者情況和心電圖傳送至導(dǎo)管室(導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員可做術(shù)前準(zhǔn)備)，盡可能縮短FMC至球囊充盈時間,迅速判斷患者情況， 無禁忌癥時急救車內(nèi)(3h之內(nèi))行合適的溶栓治療,醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心的建立,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:38

18、0-393.,規(guī)范化胸痛中心的建立縮短救治時間，改善預(yù)后,D2B: 進(jìn)門至球囊擴張向定成等. 中華心血管病雜志 2013; 41(7):568-571.,一項研究通過院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為院前診斷STEMI的技術(shù)手段建立規(guī)范化胸痛中心，使PPCI患者實現(xiàn)繞行急診室方案直達(dá)導(dǎo)管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作為A組(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作為B組(n=149)，比較兩組的D

19、2B時間、住院病死率、心力衰竭發(fā)生率，住院時間和校正的人均住院費用,2015 STEMI指南主要內(nèi)容介紹,,,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,三種STEMI再灌注治療的手段,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,我國STEMI患者再灌注治療的比例亟待提高,合適、及時地啟動任何一種再灌注治療要比死板地堅持選擇某種治療方式更為重要,1. Gibson C

20、M, et al. Am Heart J. 2008 Dec;156(6):1035-44.2. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):943-57.3. Li J, Li X, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.,我國STEMI患者溶栓治療比例不足,China PEACE

21、回顧性研究顯示：我國STEMI患者急診PCI使用率10年間顯著增加，但溶栓治療比例大幅下降,P趨勢＜0.0001,P趨勢＜0.0001,我國城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)突出，無論是在城市醫(yī)院還是縣級醫(yī)院，都應(yīng)高度重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時率和正確率，醫(yī)療資源配置好的大醫(yī)院不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性,Li J, Li X, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966

22、):441-51.,溶栓治療一直是再灌注治療的重要手段,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,盡早溶栓可以挽救更多的生命,0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治療1000例患者分別可挽救65個、37個、26個和29個生命2h內(nèi)溶栓者較≥2h溶栓者死亡率降低比例明顯增高(44% vs. 20%，p=0.001),入組22項研究共50246例患者，其中5762例在發(fā)病2h內(nèi)參與隨機化，104

23、35例在發(fā)病2-3h參與隨機化,OR,Boersma E, et al. Lancet,1996,348:771- 775.,院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓/直接PCI,對6項RCT(共6434例患者)進(jìn)行薈萃分析1發(fā)現(xiàn)：對比院內(nèi)溶栓而言，院前溶栓治療可使患者死亡率下降17%,在CAPTIM試驗中對比了院前溶栓治療與在有介入經(jīng)驗的中心行直接PCI的療效2結(jié)果顯示對比院前溶栓而言，直接PCI術(shù)沒有明顯的優(yōu)勢,院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓,院前

24、溶栓 vs. 直接PCI,P=0.058,P=0.032,院前溶栓組至溶栓時間約為104分鐘，院內(nèi)溶栓組約為162分鐘(P=0.007),30天死亡率與治療延遲之間存在顯著相關(guān)性(HR=4.19[1.033-17.004];P=0.045),1對旨在急性心?；颊咧斜容^院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓的隨機對照研究進(jìn)行薈萃分析，共入組6項隨機研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入組發(fā)病6h內(nèi)的STEMI患者，患者在發(fā)病2h內(nèi)(n=460

25、)或≥2h(n=374)隨機接受院前溶栓或直接PCI治療,1. Morrison LJ, et al. JAMA 2000; 283: 268-692. 2. Steg PG, et al. Circulation 2003;108:2851-2856.,溶栓后處理,溶栓后患者無論臨床判斷是否再通均應(yīng)早期 (3~24小時) 進(jìn)行旨在介入治療的冠脈造影，溶栓后PCI最佳時機

26、 仍有待進(jìn)一步研究,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,無冠脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院 (IA),再灌注治療之介入治療,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,,,,診斷明確患者,導(dǎo)管室行直接PCI,醫(yī)院,無PCI資質(zhì)醫(yī)院：應(yīng)在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，預(yù)期轉(zhuǎn)運時間超過120分鐘時則應(yīng)盡快溶栓有P

27、CI設(shè)備醫(yī)院可請有資質(zhì)醫(yī)生“轉(zhuǎn)診”,繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房,,PCI資質(zhì)方面，新指南建議：,醫(yī)院爭取首診至直接PCI時間≤90分鐘，全天候應(yīng)診，保持信息通暢導(dǎo)管室每年P(guān)CI例數(shù)≥100例，主要操作者獨立完成手術(shù)≥50例/年,直接PCI,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,溶栓后PCI,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,目前研究支持溶栓+早期PC

28、I,一項綜合了7項隨機對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期PCI vs.溶栓后常規(guī)處理,Borgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.,溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理,Borgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.,轉(zhuǎn)運PCI,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;4

29、3:380-393.,再灌注治療之CABG,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,抗栓治療：改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,植入支架能夠挽救生命，對所有急診都適用,支架植入不能解決STEMI的核心問題：動脈硬化、斑塊產(chǎn)生以及血栓形成PCI治療本身也會使血管內(nèi)皮的完整性受到破壞，導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，引發(fā)血小板的黏附和聚集，

30、同時激活凝血系統(tǒng),,急性期溶栓后或行PCI后持續(xù)的抗血小板抗凝治療,,改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵,如果說急性期再灌注治療是挽救STEMI患者生命的有力手段，那么，持續(xù)的抗栓治療就是改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程,2015 STEMI診療指南對抗血小板的推薦——P2Y12抑制劑-氯吡格雷一線推薦用藥,阿司匹林更新要點：維持治療給予75~100mg，并推薦長期維持P2Y12抑制劑相關(guān)推薦如圖所示,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血

31、管病雜志2015;43:380-393.,2015 STEMI診療指南推薦P2Y12抑制劑的循證依據(jù),中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,氯吡格雷是唯一推薦用于靜脈溶栓患者的P2Y12受體抑制劑,P=0.64,P=0.88,P=0.59,*文中未公布P值，但指出溶栓治療患者的結(jié)果與總?cè)巳航Y(jié)果趨勢一致,*,,,總?cè)巳?溶栓治療人群,1. Sabatine MS, et al. N Engl J

32、Med 2005;;352:1179-89. 2. Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1607-21.,1 CLARITY是一項國際多中心、雙盲RCT研究，入組3491例癥狀發(fā)作＜12h的STEMI患者，均接受溶栓治療，隨機分為氯吡格雷+ASA組(n=1752)及安慰劑+ASA組(n=1739)；主要有效性終點為血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞(TIMI 0~1級)或造影前死亡/ 再發(fā)心梗；主要安全性終點為

33、大出血發(fā)生比例(TIMI標(biāo)準(zhǔn).2 COMMIT研究是一項中國多中心(1250家醫(yī)院)、雙盲、大規(guī)模RCT研究，入組45852例癥狀發(fā)作＜24h的疑似急性MI患者(93%的患者心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高或束支傳導(dǎo)阻滯)；隨機分為氯吡格雷+ASA組(n=22961)和安慰劑+ASA組(n=22891)；共有22794例患者在隨機分組前即接受溶栓治療。主要協(xié)同終點為死亡、 再梗或卒中復(fù)合終點事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、輸血或腦出血

34、,CLARITY研究1：氯吡格雷+ASA顯著降低STEMI溶栓患者動脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險,COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA顯著降低溶栓治療的STEMI患者死亡、再梗/卒中發(fā)生率，且不增加大出血風(fēng)險,氯吡格雷被IA類推薦用于直接PCI患者,SCAAR研究1：氯吡格雷LD預(yù)處理顯著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/心梗風(fēng)險，且不增加大出血風(fēng)險,1. Koul S, et al. Eur Hea

35、rt J 2011;32:2989-2997. 2. Dörler J, et al. Eur Heart J 2011;32: 2954–2961.,奧地利登記研究2：盡早啟動氯吡格雷LD預(yù)處理， 可使STEMI-PPCI患者臨床獲益，且不增加出血風(fēng)險,1 SCAAR為多中心、前瞻性、登記研究，入組13847例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷預(yù)處理，4034例未接受預(yù)處理。隨訪1年，主要終

36、點為1年死亡或心梗復(fù)合終點，大出血定義為致命性 出血、顱內(nèi)出血及需手術(shù)或輸血的出血2 多中心、前瞻性、登記研究，入組5955例癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院且考慮行直接PCI的STEMI患者，1635例 接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受預(yù)處理；觀察指標(biāo)為從PCI醫(yī)院出院時死亡、出血、卒中、再次心?；螂A段性PCI；出血包括任意顱內(nèi)出血、血紅蛋白降低≥5 g/dL及需手術(shù)或輸血,氯吡格雷是唯一推薦用于合并房顫需持續(xù)抗凝的直接PCI患者的

37、P2Y12受體抑制劑,主要終點：所有出血事件,復(fù)合次要終點：死亡、心梗、 卒中、 靶血管血運重建和支架血栓形成,HR(95%CI): 0.60(0.38-0.94)P=0.025,WOEST研究：雙聯(lián)(OAC+氯吡格雷)較三聯(lián)(OAC+氯吡格雷+ASA)治療顯著減少需持續(xù)抗凝的PCI患者出血風(fēng)險,Dewilde W, et al. Lancet 2013;381:1107-15.,國際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機對照研究(N=57

38、3，其中69%為房顫患者)，入選標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)OAC治療≥1年，具PCI治療適應(yīng)證。隨機分為兩組，二聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d；三聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA 80mg/d,隨訪1年。觀察主要終點：所有出血事件 (TIMI標(biāo)準(zhǔn))；次要終點：復(fù)合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血運重建和支架血栓形成),出血事件累積發(fā)生率(%),GPIIb/IIIa指南推薦力度下降,,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志

39、2015;43:380-393.,抗栓治療之抗凝治療,內(nèi)容闡述由2010版的“哪種藥物適用于哪些情況”更新為“哪類型的患者應(yīng)該如何處理”，更加實用,,抗凝治療,,,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,最新ESC指南對抗凝治療有更新的推薦,出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GPI,新指南指出，出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GP IIb/I

40、IIa (IIa, B),中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.Stone GW, et al. N Engl J Med, 2008; 358(21):2218-2230.,一項研究入組3602例癥狀發(fā)生后12小時內(nèi)行直接PCI的STEMI患者，隨機分組比伐盧定單藥治療或普通肝素聯(lián)合GP IIb/IIIa抑制劑治療。兩個主要研究終點分別為30天內(nèi)的臨床凈不良事件(死亡、再梗死、靶血管血運重建

41、和卒中)發(fā)生率和主要出血發(fā)生率,磺達(dá)肝葵鈉不宜單獨用于PCI患者，但可用于發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h者,磺達(dá)肝葵鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(III, C),發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者，須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝葵鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥 (I, B),PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；UFH=普通肝素中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病

42、雜志2015;43:380-393.Yusuf S, et al. JAMA, 2006; 295(13):1519-1530.Oldgren J, et al. Eur Heart J, 2008; 29(3):315-323.,OASIS-6隨機研究：入組12092例STEMI患者，隨機分組接受磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次或常規(guī)治療(UFH/安慰劑)，旨在評估磺達(dá)肝癸鈉的療效,OASIS-6未行再灌注治療亞組： OASIS-6研

43、究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治療，其中1458例接受磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次治療，1409例患者接受常規(guī)治療(UFH/安慰劑)，旨在評估磺達(dá)肝癸鈉的療效，主要終點為30天死亡率和再梗死率,其他藥物治療推薦：變化不大,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,我國STEMI患者用藥情況十年變化,在無相應(yīng)禁忌證的患者中，入院 24 小時氯吡格雷(1.5%?80.7%

44、)的使用顯著增加然而β受體阻滯劑(52.3%?57.7%)、ACEI或ARB(61. 8%?66. 2%)使用并無明顯改變對于已被研究證明無效甚至有害的硫酸鎂，十年間使用率呈下降趨勢(32.3%?16.1%)，但 2011 年的使用率仍超過1/6盡管仍缺乏療效和安全性的相關(guān)證據(jù)，但中藥制劑無論是入院 24 小時內(nèi)，還是整個 住院期間的使用率均超過 50%，且呈持續(xù)上升趨勢,24h

45、內(nèi)阿司匹林,24h內(nèi)氯吡格雷,β受體阻滯劑,他汀類,ACEI-ARB,24h內(nèi)中藥,中藥,硫酸鎂,Li J, Li X, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.,2015 STEMI指南主要內(nèi)容介紹,,,,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,出院前評估,冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失

46、常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值,建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動脈血運重建治療,超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查(Ⅰ，B),心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異常患者的治療策略選擇和預(yù)后評估至關(guān)重要,動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法

47、,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,,,,,二級預(yù)防之抗栓治療,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,二級預(yù)防之控制三高,*特殊患者指的是有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.,總

48、 結(jié),在STEMI診斷方面，新指南強調(diào)應(yīng)重視臨床評估，并強調(diào)了臨床癥狀和心電圖在STEMI診斷中的重要性，指出不應(yīng)等待血清學(xué)測定和影像學(xué)檢查結(jié)果而延遲STEMI治療對于STEMI患者院前急救，時間就是生命，新指南強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù)包括溶栓、PCI/CABG在內(nèi)的及時再灌注治療是縮短STEMI患者“總?cè)毖?時間”，挽救患者生命的有力手段持續(xù)的抗血小板治療是改善STEMI預(yù)后的重要保障：氯吡