急診質(zhì)控指南解讀

1、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標及臨床實踐,,現(xiàn)狀“四個集中”,集中急危重癥、多學(xué)科交叉疑難雜癥集中各類專業(yè)人員（醫(yī)、護、藥、技）集中先進設(shè)備、醫(yī)療和醫(yī)療輔助空間集中科學(xué)管理理念（整體化、一體化）,2,,急診工作救命救急高風(fēng)險性,學(xué)科特點 覆蓋專科 急危重癥,服務(wù)對象急 危 重雜 廣 多,,,,急診的現(xiàn)狀：發(fā)展極不均衡,產(chǎn)生背景與經(jīng)過,加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的永恒主題尚無統(tǒng)一的、急診專業(yè)內(nèi)的

2、質(zhì)控指標，各地區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)之間無法橫向比較國家衛(wèi)計委急診質(zhì)控中心掛靠北京協(xié)和醫(yī)院急診科……,4,國家衛(wèi)計委急診質(zhì)控中心,A 急診科規(guī)范建設(shè)與管理指南專家組B 急診醫(yī)療安全委員C 急診科合理用藥委員會D 生物安全監(jiān)測質(zhì)控專業(yè)組E 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)疾病質(zhì)控專業(yè)組F 急診病歷質(zhì)控專業(yè)組,急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制專業(yè)組,6,G 臨床急救技能質(zhì)控專業(yè)組H EICU（包括搶救室）質(zhì)控專業(yè)組I 院前與院內(nèi)銜接安全專業(yè)組J 突發(fā)應(yīng)急事件

3、處理專業(yè)委員會K 急救護理質(zhì)控專業(yè)組L 臨床中毒質(zhì)控專業(yè)委員會,急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）,“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式,指標（一）：急診科醫(yī)患比,指標（二）：急診科護患比,指標（三）：搶救床位病患比,指標（四）：危重病患比,12,理想的急診科,每一位急診患者都照護到醫(yī)護通力協(xié)作、配合每一位住院醫(yī)和醫(yī)學(xué)生都得到充分指導(dǎo)所有病患都安全、無醫(yī)療不良事件,13,然而，現(xiàn)狀是這樣的,病人多、病情陌生、常多人需同時診治口頭

4、搶救醫(yī)囑、無法及時施行雙核對環(huán)境緊張、醫(yī)護患三方均關(guān)注時效性醫(yī)護團隊松散聯(lián)系型、科際配合不緊密,急診豈止是少一張床？！,急診人滿為患大量非急診病人占用急診資源敢問路在何方？真正發(fā)展社區(qū)全科，使90%的急診首診在社區(qū)聯(lián)合所在醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下級醫(yī)院，籌建聯(lián)盟內(nèi)急診治療區(qū)（一些大醫(yī)院在積極實踐中）,14,醫(yī)療不良事件成因,易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實習(xí)、輪轉(zhuǎn)、規(guī)培、進修人員易發(fā)時間

5、：節(jié)假日、公休日、中午、夜間易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作不專心、服務(wù)態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗 、責(zé)任心不強,醫(yī)療不良事件成因,人的因素編制相對不足：永遠的痛醫(yī)護心理失衡：遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、厭倦、粗心大意、疏忽、輕率管理者：科學(xué)排班、關(guān)心、關(guān)注、激勵,近慮&遠憂：專科隊伍穩(wěn)定性,“超載”的急診科，分層診療……對急診醫(yī)療資源的需求日益旺盛愿意干少，進人困難(兒科、精神衛(wèi)生)晉升、待遇無傾斜（

6、尤其小醫(yī)院）考博、轉(zhuǎn)行、經(jīng)商……各種流失未雨綢繆，避免惡性循環(huán),職業(yè)倦怠感威脅專科隊伍穩(wěn)定,高度緊張、快節(jié)奏的工作狀態(tài)普遍醫(yī)護人員編制不足長期工作量過大生活極不規(guī)律，缺乏充分的休息時刻面對急危重癥患者，經(jīng)常處于精力透支、情緒衰竭、應(yīng)激狀態(tài),內(nèi)在動力長久激情 如何不憋屈？,《這是你的船》,大多數(shù)士兵要求提前退役原因是：覺得自己沒有受到尊重覺得自己沒有機會參與到整個組織的生活和決策當(dāng)中去覺得自己的意見沒有受到重視

7、覺得自己多付出的勞動并沒有得到相應(yīng)的回報——美國海軍艦隊司令軍事助理邁克爾.阿伯拉肖夫,要讓它成為最好的,充滿自信干勁十足同舟共濟每個人都學(xué)會為自己的行為負責(zé)“這是你的船”：這是我們的科室！,指標（五）：平均搶救室滯留時間,指標（六）：平均急性心肌梗死的門藥時間,指標（七）：平均急性心肌梗死的溶栓率,指標（八）：平均急性心肌梗死球囊擴張時間,關(guān)鍵是縮短診治“半徑”,檢查設(shè)備鄰近可及：固定在天花板上的數(shù)碼X線攝片機，患者到達后

8、就可以立即檢查，不到1分鐘就能出診斷，床旁全身B超……床旁快速檢驗（POCT）：血氣、血糖、心梗三聯(lián)、乳酸、腦鈉肽、降鈣素原……“綠色通道”每個環(huán)節(jié)必須高效；連接必須無縫、暢通,25,護理的作為,病情評估→分層氣道護理→通氣各項監(jiān)護→神志、T、HR、RR、BP、SpO2體位護理→安全并發(fā)癥預(yù)防轉(zhuǎn)運安全交接病情,26,一支訓(xùn)練有素的醫(yī)護團隊,經(jīng)過系統(tǒng)的、專門培訓(xùn)有能力救命，對多器官功能實施搶救性治療具有對多器官或系統(tǒng)進

9、行支持治療的硬件考量急診科發(fā)揮救治急危重癥職能的關(guān)鍵,一支訓(xùn)練有素的醫(yī)護團隊,加強急診醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)制定本專業(yè)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)準入制度從事急診的醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)和考核，以確保對急危重患者的救治水平,指標（九）：平均急性心肌梗死的PCI率,指標（十）：急性缺血性缺血性腦卒中平均溶栓時間,某某亞洲心臟病醫(yī)院業(yè)務(wù)流程之 ——急救中心工作流程,急診患者,護士2,收押金,危重病人,一般病人,掛號,通知,接診患者,收銀員,護士1,診斷

10、室,醫(yī)生接診,搶救室,給氧氣心電監(jiān)護開放靜脈,一線醫(yī)生二線醫(yī)生必要時通知麻醉,搶救室,,某某亞洲心臟病醫(yī)院業(yè)務(wù)流程之 ——急診手術(shù)工作流程,立即通知各值班（麻醉、值班護士）,接急診電話，確認相關(guān)手續(xù),,入手術(shù)間打開各個通道門（ICU和運轉(zhuǎn)間）,檢查各儀器是否處于功能狀態(tài),準備用物，協(xié)助麻醉師準備急救藥品,接患者，仔細核對,協(xié)助醫(yī)生導(dǎo)尿,擺體位，粘貼電刀,配合手術(shù),術(shù)后送患者,通知PA,做好手術(shù)收費工作，輸入電腦,搬運患者,建

11、立靜脈通道,服務(wù)特色,全天候24小時開放急診服務(wù)，建立“綠色通道”讓患者在急診室可以直接進入介入中心導(dǎo)管室，進行急診冠脈造影檢查和急診PTCA、急診搭橋手術(shù)建立完善的整體護理質(zhì)量監(jiān)控和評價網(wǎng)絡(luò),指標（十一）：搶救室死亡率,指標（十二）：急診手術(shù)患者死亡率,指標（十三）：ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功率,指標（十四）：非計劃重返搶救室率,培養(yǎng)急診好醫(yī)生,急診好醫(yī)生：與其他?？仆耆嗤粌H要懂醫(yī)，還要懂得文學(xué)，社會學(xué)，心理

12、學(xué)能夠處理好突發(fā)、意外……希波克拉底曾經(jīng)說過，醫(yī)生治療疾病三大法寶：”語言、藥品、手術(shù)刀”語言是排在第一的,培養(yǎng)急診好醫(yī)生,思維能力識別能力評估能力專科技能溝通能力人文精神,擁有人道主義精神和慈悲胸懷具有獨特的思考能力富有不竭的內(nèi)在動力負有強的職業(yè)榮譽感兼有執(zhí)著的奉獻精神他們是中國急診醫(yī)學(xué)的明天！,39,轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率,定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例,4

13、0,,Record - Critical Data & Pending ItemsReview - Form & Computer Data Round – Bedside, TogetherRelay to the Team – Nurse CollaborationReceive Feedback – Clinical/QA,安全交接：關(guān)鍵內(nèi)容“5R”,記錄：危重的指標、停止的醫(yī)囑,回顧：制表、電腦,查房：

14、床邊、集體,團隊交接、護士的協(xié)作,得到反饋：問題/回答,急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控發(fā)展方向,,制作搶救室的Checklist,檢查清單與急診質(zhì)量管理,檢查單（Checklist）已被公認是一種簡單、易用、靈活的質(zhì)量管理工具，在核電、航空運輸?shù)雀唢L(fēng)險工業(yè)和服務(wù)中廣泛應(yīng)用，使之位列最安全行業(yè)前茅。在美國HIMSS的臨床決策支持指南中，檢查單（Checklist）和模板（Template）已被列為一大類重要的決策支持工具之一。特別是在手術(shù)、搶救、重癥監(jiān)護

15、等高風(fēng)險診療環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。,以急性胸痛為例,檢查單的應(yīng)用效果：使急性心?；颊叩木戎瘟鞒桃?guī)范化，避免漏診、誤診；統(tǒng)計流程中每步的時間，縮短門球及門藥時間；通過流程化軟件與非流程化病人行多中心隊列研究，比較兩者在就診時間、門球時間、終點死亡率、器官功能評分等方面差異。提高心?；颊叩拇婊盥始斑h期預(yù)后。,“目標”vs“目的”,“目標”與“目的”，貌似相同，卻影響著你我臨床行為，尤其在急診服務(wù)系統(tǒng)！目的“為急診患者提供及時、高效、