不斷優(yōu)化ami再灌注治療陳玉國

1、不斷優(yōu)化AMI再灌注治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 陳玉國 2012. 6. 2,如何優(yōu)化急性心肌梗死治療？---最短的時間內(nèi)獲得最科學(xué)合理的救治,普及宣傳心血管病、急性胸痛知識加強(qiáng)院前急診急救隊伍建設(shè)完善院前急救與急診科的無縫隙對接嚴(yán)格急性胸痛診治流程,建立完善的急診介入治療隊伍或成立急診介入小組，實施24小時聽班制度探討急性血運重建方法或策略的選擇優(yōu)化介入治療圍手術(shù)期藥物治療學(xué)加強(qiáng)隨訪及流行病學(xué)研究，為政府制定救治策略

2、提供依據(jù),進(jìn)一步加強(qiáng)急診科的建設(shè)胸痛中心建立實現(xiàn)院前急救與急診科的無縫隙對接進(jìn)一步完善綠色通道,急診科建立包括急性心肌梗死在內(nèi)的急性冠脈綜合征搶救護(hù)理單元—使所有胸痛及上腹痛患者均在此“過篩”急診科與心血管內(nèi)、外科密切合作，組建急診介入治療小組，全面建立分工合作的雙邊或多邊共贏的運行機(jī)制,胸 痛 中 心 建 立(1),胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊極大，預(yù)后與疼痛程度并不總是呈平行關(guān)系，及時正確的診斷各種胸痛有著非常重

3、要的臨床意義。故應(yīng)力求貫徹“早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治”的十六字方針。為此組建胸痛中心（Chest pain center CPC）、培養(yǎng)?？漆t(yī)生勢在必行,胸 痛 中 心 建 立(2),胸痛分心原性和非心原性兩大類，前者主要ACS，對STEMI應(yīng)立即啟動綠色通道，及時開通IRA；AAD是胸痛中另一常見而嚴(yán)重類型，如不及時診斷和處理，48小時的病死率高達(dá)50% 非心原性胸痛中常見肺血栓栓塞癥（PTE），具有發(fā)病急，變化快，

4、死亡率高，且快速診斷，及時治療，預(yù)后可以顯著改善的特點,胸 痛 中 心 建 立(3),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院擁有3000余張床位的大型綜合性醫(yī)院，急診科承擔(dān)著十分繁重的日常急診急救任務(wù)，年急診量近十萬人次。山東乃人口大省，各種急性和危重病人較多，其中急性胸痛是急診急救的重要內(nèi)容。在張運院士的指導(dǎo)下，山東省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)我院于2002.10成立“胸痛中心”，并開通24小時 “急性胸痛咨詢熱線”，0531-82169595,綠色通道建設(shè)意義重大,急診

5、科應(yīng)建立急性胸痛中心急性冠脈綜合征單元擁有熟練診斷與鑒別診斷各種胸痛的?？漆t(yī)生清晰易懂診治流程圖---優(yōu)化的臨床路徑必備的設(shè)備及相關(guān)藥品熟練的護(hù)理隊伍24小時開放的導(dǎo)管室,AMI再灌注治療策略——溶栓？PCI術(shù)？還是溶栓+PCI術(shù)？(1),溶栓和急診冠脈介入治療（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療主要方法。兩種方法均明顯改善AMI患者生存率，有效降低死亡率溶栓優(yōu)點：快速、經(jīng)濟(jì)、簡單易行不足：再灌注不夠充分，再

6、梗塞率高，有一定腦出血的危險，部分患者存在禁忌證，無法接受溶栓治療,AMI再灌注治療策略——溶栓？PCI術(shù)？還是溶栓+PCI術(shù)？(2),直接PCI優(yōu)點：開通率高，且充分再通者（即TIMI3級）達(dá)80%以上，再閉塞率低以及幾乎無腦出血等不足：治療時間延遲，對設(shè)備和技術(shù)人員要求高，以及價格較貴等，因而降低了這種方法的時效性。此外，直接PCI中IRA無復(fù)流現(xiàn)象降低了這種方法的獲益,影響血運重建的相關(guān)因素分析,患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)—--大的醫(yī)

7、療中心，還是基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)病到就診的時間患者的經(jīng)濟(jì)條件及文化背景導(dǎo)管室開放狀態(tài)介入治療隊伍,胸痛的流行病學(xué)分析,流行病學(xué)分析顯示在不同地區(qū)，胸痛的發(fā)生率有差異。導(dǎo)致胸痛的病因較多，分析胸痛原因需注意的問題：首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專業(yè)醫(yī)師就診的方式：是否呼叫120，以及救護(hù)車的條件（人員及設(shè)備）是否到達(dá)大型醫(yī)院的急診科,胸痛的決策思路,急性胸痛患者，應(yīng)盡快了解病史、查體，并完成ECG及心肌損傷標(biāo)志物的檢測，綜合判斷胸痛患者

8、是否存在危及生命的疾病，決定是否需納入快速通道對于低危胸痛患者，可觀察6h，若無反復(fù)胸痛發(fā)作，可行負(fù)荷試驗評價，試驗結(jié)果陰性者可帶藥出院，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo),加大宣傳，普及胸痛基本知識,對胸痛癥狀、心臟病發(fā)作的認(rèn)識及其反映，直接決定患者是否盡快就醫(yī)主要因素年齡、性別及社會與經(jīng)濟(jì)因素對患者就醫(yī)時間的延誤均有一定的影響因此，加強(qiáng)高?；颊叩慕逃霸趶V泛的公眾中大力宣傳胸痛的知識很有必要，可在一定程度上縮短胸痛救治時間,全科醫(yī)師在胸痛分揀

9、中作用(1),在歐美國家，因社區(qū)醫(yī)療與全科醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)較完善，胸痛患者到全科醫(yī)師就診的較多，全科醫(yī)師早期識別高危胸痛患者處在一個特別有利的位置，這在縮短患者就醫(yī)時間延誤方面起重要作用,全科醫(yī)師在胸痛分揀中作用(2),首診于全科醫(yī)師的胸痛多系非高危的胸痛，而真正心臟疾患的胸痛僅約10%-30%，全科醫(yī)師對高危胸痛患者應(yīng)及時判斷并呼叫救護(hù)車、聯(lián)系轉(zhuǎn)院，以保證患者在最短的時間內(nèi)得到最佳的治療,急診科的作用,急診科對胸痛患者評價與治療的主要目的

10、是糾正生命體征、穩(wěn)定病情、預(yù)防并發(fā)癥及永久性損害的發(fā)生，并啟動診斷檢查與治療程序---標(biāo)化的臨床路徑問題對高危患者應(yīng)納入快速通道以挽救生命、減少并發(fā)癥。對可以安全地延緩數(shù)小時處理的患者，可進(jìn)一步完善診斷檢查并治療后從急診科出院，不必住院醫(yī)治,心電圖正常,心電圖ST段抬高或一過性抬高,心電圖ST段 抬高,肌鈣蛋白陰性 CK正常,肌鈣蛋白陽性 CK正常,肌鈣蛋白陽性CK升高,肌鈣蛋白陽性CK升高,出院心電圖 正常,出院心電

11、圖 無 Q 波,出院心電圖無 Q 波,出院心電圖Q 波/無 Q 波,低危不穩(wěn)定心絞痛,高危 不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高心梗,ST段抬高 心梗,急性冠脈綜合征分型,從易損斑塊到易損病人(vulnerable patient),易損病人--易發(fā)生猝死或非致死性心臟事件個體病理基礎(chǔ): 三因素易損斑塊(vulnerable plaque): 易破裂易損血液(vulnerable blood): 易形成血栓易損心肌(vul

12、nerable myocardium): 易發(fā)生致命性心律失常Naghavi M et al. Circulation,2003;108:1664,反復(fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化 (ST段壓低或 短暫的ST段抬高) 梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛 心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重的心律失常 (VF, VT) 糖尿病,高危病人,急性期的危險分層,低危病人,觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有T波低平或倒置,

13、 或正常ECG起初和重復(fù)檢查無心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生化標(biāo)記物升高,病史、體檢、ECG、 采血,非ST段抬高,GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影,低危,高危,陽性,兩次陰性,運動試驗冠脈造影,,,肝素 、 阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻斷劑、硝酸酯、曲美他嗪,第二次肌鈣蛋白測量,,,急性冠脈綜合征(ACS)診治流程,急性心肌梗死再灌注治療---院前處理與急診科搶救的“有機(jī)”結(jié)合或無縫隙對接,要求院前急救反應(yīng)迅速，將胸痛患

14、者安全轉(zhuǎn)運到可熟練進(jìn)行PCI醫(yī)療中心的急診科積極倡導(dǎo)院前急救在轉(zhuǎn)運途中明確診斷，并做初步的處理，同時即刻聯(lián)系欲轉(zhuǎn)運的醫(yī)療中心胸痛中心的醫(yī)護(hù)人員隨時準(zhǔn)備接診患者,院前溶栓或溶栓后轉(zhuǎn)入PCI醫(yī)院,2008年ACC年會上Transfer --AMI研究提示：對于高危STEMI患者，與單純?nèi)芩ɑ蜓a(bǔ)救性PCI相比，溶栓后即刻PCI可顯著降低MACE。這一結(jié)果表明：溶栓治療后再轉(zhuǎn)至可行PCI的醫(yī)院是可取的,2010年歐洲心臟學(xué)會血運重建指南,S

15、TEMI患者如不能在首次就診后2小時內(nèi)行PCI治療，且在不可行直接PCI的醫(yī)院就診，則須立即進(jìn)行靜脈溶栓。并轉(zhuǎn)運至可行直接PCI的醫(yī)院，在首次就診后3-24小時內(nèi)行冠脈造影及PCI治療,CAPTIM研究,研究方法：,Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.Bonnefoy, E., et al., (C

16、APTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.,STEMI患者(N=840),阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419),直接PCI(n=421),,,30天 死亡-再梗死-休克復(fù)合終點,5年 死亡率,提早再灌注時間,改善遠(yuǎn)期預(yù)后,發(fā)生率（%）,溶栓+早期PCI 不增加30天終點事件發(fā)生率 溶栓+早期PCI，顯著降

17、低5年死亡率(5.8% vs 11.1% ,P=0.04),p=0.06,p=0.12,p=0.13,p=0.29,p=0.61,*,* 死亡-再梗死-休克復(fù)合終點,Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.,易化PCI,PCI術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和/或小劑量或半量溶栓治療,溶栓易化PCI,早期溶栓后常規(guī)PC

18、I的隨機(jī)試驗由于血管壁出血和急性閉塞等并發(fā)癥，并未顯示臨床獲益，死亡率反而有所增高。1999年P(guān)ACT試驗比較了直接PCI和半量阿替普酶聯(lián)合PCI治療的效果。結(jié)果顯示了聯(lián)合治療的優(yōu)越性,GPⅡb /Ⅲa受體抑制劑易化PCI,ADMIRAL試驗評價了直接PCI前應(yīng)用阿昔單抗的效果（n=300），結(jié)果顯示接受阿昔單抗治療的患者在PCI前達(dá)到TIMI 3級血流的比例顯著提高（P=0.01）。阿昔單抗組在30天的聯(lián)合終點（死亡，再梗塞，緊急靶血

19、管重建)）顯著低于對照組（P=0.01）,溶栓/GPⅡb/Ⅲa抑制劑易化PCI,2008年 ACC年會上，ON-TIME 2研究提示：院外接診高危STEMI患者立即給予高劑量的替羅非班，PCI后1小時STR明顯優(yōu)于對照組，30天的MACE 顯著降低，同時未見出血事件增加。為易化PCI提供了依據(jù),如何縮短AMI發(fā)病至血運重建的時間？以提高AMI救治水平(1),加大宣傳力度，動員社會力量，倡導(dǎo)有胸痛到醫(yī)院、找醫(yī)生的理念建立社區(qū)急性心肌梗死

20、救治綠色通道建立院內(nèi)急性心肌梗死熱線，或急性胸痛熱線,如何縮短AMI發(fā)病至血運重建的時間？以提高AMI救治水平(2),有條件的醫(yī)院建立胸痛門診，或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的診治流程建立完善急診醫(yī)療保障系統(tǒng)導(dǎo)管室24小時全天候開放成立急診介入治療小組,提高急性心肌梗死的救治水平 --急診科應(yīng)該做也能做到的胸痛中心建立實現(xiàn)院前急救與急診科的無縫隙對接進(jìn)一步完善綠色通道急診科建立包括急性心肌梗死