新入患者評估與護(hù)理記錄單

1、蒲江縣華興醫(yī)院蒲江縣華興醫(yī)院新入患者首次護(hù)理評估與出院記錄單新入患者首次護(hù)理評估與出院記錄單床號床號____________姓名姓名__________________性別性別__________年齡年齡__________住院號住院號______________診斷診斷______________________________________入院入院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí)間時(shí)間年月日時(shí)入院方式入院方式□門診□門診□急診□急診□轉(zhuǎn)入□轉(zhuǎn)入□步行□

2、步行□平車□平車主訴主訴心理狀態(tài)心理狀態(tài)□良好□良好□一般□一般□差□差既往史既往史□無□無□高血壓□高血壓□冠心病□冠心病□糖尿病□糖尿病□腦梗塞□腦梗塞□其他：□其他：睡眠情況睡眠情況□正?！跽！跞胨щy□入睡困難□服鎮(zhèn)靜藥物□服鎮(zhèn)靜藥物□易醒□易醒□失眠□失眠過敏史過敏史□無□無□有□有藥物：藥物：食物：食物：煙酒嗜好煙酒嗜好□無□無□有□有□吸煙□吸煙□飲酒□飲酒家庭支持家庭支持□良好□良好□一般□一般□差□差神志狀況神志狀況

3、□清醒□清醒□嗜睡□嗜睡□意識模糊□意識模糊□譫妄□譫妄□昏睡□昏睡□昏迷□昏迷其他其他費(fèi)用支付費(fèi)用支付□醫(yī)?！踽t(yī)?！蹀r(nóng)合□城鎮(zhèn)□自費(fèi)□其他□農(nóng)合□城鎮(zhèn)□自費(fèi)□其他營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況□良好□良好□一般□一般□差□差自理能力自理能力□完全自理□部分協(xié)助□全部協(xié)助□完全自理□部分協(xié)助□全部協(xié)助皮膚狀況皮膚狀況□正?！跽！跎n白□蒼白□潮紅□潮紅□黃染□黃染□脫水□脫水□皮疹□皮疹□其他□其他治療治療依從性依從性□良好□良好□一般□一般□差□差

4、排尿情況排尿情況□正?！跽！跄蜾罅簟跄蜾罅簟跄蚴Ы跄蚴Ы跄蚬堋跄蚬堋跗渌骸跗渌禾弁捶旨壧弁捶旨墶?級□1級□2級□3級□4級□5級壓瘡評分：壓瘡評分：分排便情況排便情況□正?！跽！醣忝亍醣忝亍醺篂a□腹瀉□失禁□失禁□其他□其他風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估跌倒跌倒墜床評分：墜床評分：分其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)□無□無□有：□有：□腹痛□腹痛□腹脹□腹脹□惡心□惡心□嘔吐□嘔吐□嘔血□嘔血□便血□便血□其他：□其他：入院宣教入院宣教1.1.病區(qū)環(huán)境

5、：護(hù)士站、護(hù)辦室、醫(yī)辦室、衛(wèi)生間、開水間、電梯及步梯的位置等；病區(qū)環(huán)境：護(hù)士站、護(hù)辦室、醫(yī)辦室、衛(wèi)生間、開水間、電梯及步梯的位置等；2.2.人員介紹：主管人員介紹：主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長等；醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長等；3.3.病房設(shè)施：呼叫器、床、床頭桌、陪人椅、儲物廚等；病房設(shè)施：呼叫器、床、床頭桌、陪人椅、儲物廚等；4.4.物品擺放：物品擺放：各類物品擺放的位置和要求；各類物品擺放的位置和要求；5.5.醫(yī)院制度：探視陪伴制度等；醫(yī)

6、院制度：探視陪伴制度等；6.6.疾病指導(dǎo)：飲食、臥床、休息、活疾病指導(dǎo)：飲食、臥床、休息、活動(dòng)、用藥、疾病知識、檢查與化驗(yàn)須知；動(dòng)、用藥、疾病知識、檢查與化驗(yàn)須知；7.7.安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸煙、禁止私安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸煙、禁止私用電器、禁止開紫外線燈、禁止私自調(diào)整滴速及儀器、人身安全、財(cái)產(chǎn)安全、防跌倒用電器、禁止開紫外線燈、禁止私自調(diào)整滴速及儀器、人身安全、財(cái)產(chǎn)安全、防跌倒墜床及燙傷等；墜床及

7、燙傷等；8.8.醫(yī)保及農(nóng)合病人及時(shí)到醫(yī)保辦辦理手續(xù)。醫(yī)保及農(nóng)合病人及時(shí)到醫(yī)保辦辦理手續(xù)?；颊吆灻夯颊吆灻杭覍俸灻杭覍俸灻宏P(guān)系：關(guān)系：生命體征生命體征T：℃P：次分R：次分BPBP：mmHgmmHg處置記錄處置記錄□胃腸減壓□胃腸減壓□灌腸□灌腸□導(dǎo)尿□導(dǎo)尿□吸氧□吸氧□靜脈用藥□靜脈用藥□口服用藥□口服用藥□肌注用藥□肌注用藥□衛(wèi)生處置□衛(wèi)生處置□其他：□其他：化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查□全部執(zhí)行□全部執(zhí)行□部分執(zhí)行：□血常規(guī)□部分執(zhí)行：

8、□血常規(guī)□凝血四項(xiàng)□凝血四項(xiàng)□感染四項(xiàng)□感染四項(xiàng)□肝功□肝功離子、□腎功離子、□腎功□甲功□甲功□腫標(biāo)□腫標(biāo)□尿常規(guī)□尿常規(guī)□糞常規(guī)□糞常規(guī)□其他□其他特殊檢查特殊檢查□全部執(zhí)行□全部執(zhí)行□部分執(zhí)行：□心電圖□部分執(zhí)行：□心電圖□彩超□彩超□胸片□胸片□CTCT□MRIMRI□其他：□其他：其他記錄：其他記錄：班次班次□白班□白班□夜班□夜班責(zé)任護(hù)士簽字責(zé)任護(hù)士簽字出院小結(jié)及護(hù)理指導(dǎo)出院小結(jié)及護(hù)理指導(dǎo)出院日期及時(shí)間：出院日期及時(shí)間：年月

9、日時(shí)分出院診斷：出院診斷：出科方式出科方式:□步行□步行□輪椅□輪椅□平車□平車實(shí)施手術(shù)名稱：實(shí)施手術(shù)名稱：飲食注意事項(xiàng)飲食注意事項(xiàng):□普食□普食□流質(zhì)飲食□流質(zhì)飲食□半流質(zhì)飲食□半流質(zhì)飲食□低糖低脂飲食□低糖低脂飲食□其他□其他活動(dòng)與休息：□活動(dòng)與休息相關(guān)注意事項(xiàng)活動(dòng)與休息：□活動(dòng)與休息相關(guān)注意事項(xiàng)出院用藥：□有出院用藥：□有□無□無□出院用藥指導(dǎo)□出院用藥指導(dǎo)復(fù)診：□按醫(yī)生要求復(fù)診復(fù)診：□按醫(yī)生要求復(fù)診□不需要□不需要其他記錄：其他