護理體溫單及記錄單書寫

1、,,XX病區(qū) XX,體溫單及護理記錄單書寫規(guī)范,,,,目錄,contents,電子體溫單的書寫規(guī)范,01,護理記錄單的書寫規(guī)范,02,小結(jié),,,電子體溫單的書寫規(guī)范,01,體溫記錄次數(shù),℃,℃,1,小便次數(shù) 每隔24小時填寫前一日的小便次數(shù)（昨日2pm——今日2pm為24小時）導(dǎo)尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。腹腔造瘺管引出尿液的，按留置導(dǎo)尿記錄,2,大便次數(shù) 每隔24小

2、時填寫前一日的大便次數(shù)，如無便記0；灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫“E”，如3／E表示灌腸后大便3次，3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌腸后解兩次；人工肛門寫 大便失禁寫“＊”。,,,體溫記錄要點,3,出入量：根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時入水量、排出量、記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的，將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式

3、記錄。例如入院至晨7時的入量是500毫升，后24小時的入量是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。 記錄時間與醫(yī)囑開始、結(jié)束時間一致,4,體重 以kg計數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，記“臥床”。血壓 以分式表示，免加單位。檢溫本一定填寫測量護士姓名。,,,體溫記錄要點,,,,入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等事件都應(yīng)在眉欄有所表現(xiàn)；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。床頭事件內(nèi)容顯示重疊需修改“顯示時間”,體溫單一頁為七天，續(xù)

4、頁時需要測量患者體重、血壓。一般護理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的，應(yīng)做好交班予以補測，整日離院（不論請假與否）統(tǒng)一注明“不在病室”患者拒測體溫，應(yīng)注明“拒測”。,根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時間的皮試欄內(nèi)，需要填寫皮試藥品名稱及批號,體溫記錄要點,,,韓某曾接診過一個80多歲的病人，病人最后沒有救治成功。于是，病人家屬當(dāng)場翻臉，復(fù)印病歷后把復(fù)印件拿走。 1個月后，韓某所在的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在整理病歷時，不小心把墨汁灑到體

5、溫單（記錄有病人的體溫、血壓、脈搏等數(shù)據(jù)）上，墨汁覆蓋了體溫單上的數(shù)據(jù)。為了保持病歷整潔（便于病歷書寫檢查），該院醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的入院記錄及醫(yī)囑重新填寫了一份體溫單，并隨手把之前的體溫單丟棄。問題就出在這份重新填寫的體溫單上。病人家屬將醫(yī)院告上法庭后，主審法官依據(jù)醫(yī)院提供的體溫單和病人的復(fù)印件不一致，判定醫(yī)院負(fù)全部責(zé)任，賠償病人家屬40多萬元。,案例分析,,,體溫單應(yīng)確保測量和記錄的真實性，不得偽造,1,記錄單記錄數(shù)值應(yīng)與醫(yī)療護理文件

6、相一致。,2,,,護理記錄單的書寫規(guī)范,02,護理記錄單的書寫頻次：,,,說明：首次記錄在當(dāng)班必須完成。 二次記錄時，如沒有特殊病情變化不須記錄生命體征。,,（1）新入院患者有首次記錄。（2）一級護理每日一次。（3）二級護理每周二次。（4）三級護理每周一次。（5）有病情變化隨時記錄。（6）危重患者白班至少2小時記錄一次，夜班至少4小 時記錄一次，有病情變化隨時記錄。,護士不得替醫(yī)生下醫(yī)囑，不得替醫(yī)生簽字（護理耗材需

7、要三單一致，護士寫好后必須由醫(yī)生簽字）。護理學(xué)生不得替老師簽字；無證護士不得簽字，否則視為偽造病歷。,,在血液透析、胃鏡、CT、磁共振、放射線、超聲、導(dǎo)管室、DSA、伽馬刀、碎石等科室接受檢查治療的住院患者，發(fā)生特殊病情變化（如搶救），應(yīng)由負(fù)責(zé)護士記錄護理記錄單，時間精確到分鐘，搶救結(jié)束后及時返回病房存入病歷。門診病人搶救記錄檢查科室內(nèi)存檔（三年）。,,,違反原則的錯誤醫(yī)囑，護士不執(zhí)行，并上報護士長、科主任；紙質(zhì)醫(yī)囑與病歷或電子醫(yī)囑不符

8、時，護士及時與醫(yī)生溝通修改后再執(zhí)行。,常犯錯誤,,6,1,2,3,4,5,提前記錄,16:00節(jié)點不可記錄量值,漏記錄（發(fā)熱、搶救、危重、監(jiān)護、出血、輸血、腹痛、血壓高、壓瘡、超過3天未排便等）,記錄錯誤、語句不通順、錯別字、句號占位、化學(xué)符號分家,注意給藥順序、通路及配伍禁忌,記錄與實際不相符（心律、體溫、參數(shù)等）,,患者外出、拒靜點、拒采血等需記錄特殊護理記錄單，有家屬簽字,透析、胃鏡等科室輸血、搶救記錄手寫在護理記錄單上,重癥記錄

9、16：00小結(jié)、8：00總結(jié),,,※記錄文件準(zhǔn)確性，與醫(yī)療護理文件的一致,案例1：某患者血壓較高，醫(yī)生開立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護士已執(zhí)行但在護理記錄中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。②某高熱患者物理降溫，護理記錄上記錄了該護理措施、效果評價但醫(yī)囑單上卻無該項醫(yī)囑。 案例2：患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價時卻寫成“淺昏迷，神志模糊”。案例3：①某患者尿少，護理記錄呈現(xiàn)的是“患者尿少