護(hù)理記錄單書寫規(guī)范概要

1、護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范,2017年6月,腎內(nèi)分泌風(fēng)濕科 張蝶,www.themegallery.com,,護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范,,第一部分,護(hù)理記錄單書寫基本要求,www.themegallery.com,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,1、書寫規(guī)范要求 書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、藍(lán)黑墨水或碳素墨水。 文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)

2、學(xué)證據(jù)。,www.themegallery.com,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,1、書寫規(guī)范要求 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,www.themegallery.com,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,1、書寫規(guī)范要求 中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)．規(guī)范執(zhí)行。 書寫者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制。,www.themegallery.com

3、,2、書寫的時間要求：住院首次護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者住院后4小時內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。因搶救急危患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,3、書寫頻次的要求 病危患者應(yīng)每班至少記錄1次，病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄。病重患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時記錄。,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,

4、www.themegallery.com,3、書寫頻次的要求 手術(shù)患者當(dāng)天必須有術(shù)后護(hù)理記錄，記錄頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)護(hù)理單，手術(shù)結(jié)束后及時完成。,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,4、 錯誤修改問題護(hù)理記錄的真實(shí)性常常成為法庭辯論的焦點(diǎn)。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯字上劃雙橫線，然后在其右方書寫正確的內(nèi)容

5、，并保持原記錄清楚可辯。,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,4、 錯誤修改問題不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時，用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯誤處劃雙橫線，并將正確的內(nèi)容書寫在上方，注.明修改日期并簽名，并保持原記錄清晰、可辨。,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范,5、

6、簽名問題實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定:①接受進(jìn)修的時間至少3個月以上。②進(jìn)修2周以后由病房提出申請，護(hù)理部認(rèn)定。,,第二部分,護(hù)理記錄單的填寫說明,護(hù)理記錄單的填寫說明,1、護(hù)理記錄單的適用范圍告病危、病重的患者。病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。

7、,護(hù)理記錄單的填寫說明,2、楣欄內(nèi)容 科別、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期，用藍(lán)色、藍(lán)黑、碳素筆填寫齊全。床號若有異動，用“→”表示，如5→15 表示5床轉(zhuǎn)至15床。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)直接填入測得數(shù)值，不需在其數(shù)字后面填

8、寫計(jì)量單位。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容3）意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、淺昏迷）、譫妄”。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)可在記錄欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。4）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容5）吸氧：單位為升／分（L／min），可根據(jù)實(shí)際情況

9、在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容6）出入量入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各類藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。靜脈用藥只需寫溶質(zhì)名稱。出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等。需要時，寫明顏色、性狀。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容7）臥位：指患者所處的體位，如：左/右(側(cè)臥

10、位)、半/平(臥位)。8） 皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容9) 管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。10) 其他：根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當(dāng)?shù)拇a記錄在其他欄內(nèi)。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容11）辨證施護(hù)及病情觀察：未列出的觀察項(xiàng)目、?？撇∏橛^察及中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容，如飲食、生活起居、中藥的服

11、法等均可記錄在此欄內(nèi)，盡量簡化。,護(hù)理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容12）常用護(hù)理措施代碼：（1）口腔護(hù)理（2）會陰護(hù)理（3）清潔面部（4）溫水擦?。?）氣管切開護(hù)理（A、更換內(nèi)套管B、更換紗布），（6）吸痰（7）預(yù)防壓瘡護(hù)理（8）霧化吸入（9）更換引流裝置（A一次性引流袋、B負(fù)壓盒、C負(fù)壓球、D胸腔閉式引流瓶）（10）保護(hù)性約束。例如：如果選用（5）氣管切開護(hù)理 A、更換內(nèi)套管，記錄為“（5）A”即可。,護(hù)理記錄單的填寫說明,

12、3、填寫內(nèi)容13）護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。14）需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征、或特殊情況 ，各醫(yī)院可自行設(shè)計(jì)單一的表格進(jìn)行觀察記錄，如“出入量觀察記錄”、“引流管(導(dǎo)管)觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄’等。,第三部分,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,簡化護(hù)理文書的指導(dǎo)思想,簡化護(hù)理文書書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者 醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理

13、文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時間和精力為患者直接護(hù)理服務(wù)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)護(hù)患和諧。 衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床臨床護(hù)理工作的通知 中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號,,14.要取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時

14、間原則上不超過半小時。,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,1、非手術(shù)科室1、凡告病危者均要填寫護(hù)理記錄單，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑、病情變化隨時記錄，至少每班記錄一次。2、凡告病重者，根據(jù)醫(yī)囑或病情變化記錄。,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,2、手術(shù)科室 手術(shù)病人當(dāng)日必須記錄。記錄的頻次、記錄多長時間，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情變化要求決定。,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,3、關(guān)于記錄內(nèi)容1）三天未解大便者不用些記錄，但應(yīng)在三測單上記錄，并通知醫(yī)生做相應(yīng)的處

15、理。2）對bid測量血壓的患者，可直接將血壓值記錄在體溫單血壓欄內(nèi)（上下午各一次）,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,3、關(guān)于護(hù)理記錄3）發(fā)熱的患者，若量體溫的次數(shù)小于6次，可直接畫在體溫單上；若測量體溫的次數(shù)大于6次，需要書寫護(hù)理記錄。4）病情穩(wěn)定但存在壓瘡或需要進(jìn)行皮膚護(hù)理的患者，只需記錄皮膚情況。,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,3、關(guān)于護(hù)理記錄5）體溫單上記錄的內(nèi)容，不用再寫護(hù)理記錄。6）各種用藥處理可不寫記錄，但要進(jìn)行觀察和

16、了解用藥的反應(yīng)。,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,3、關(guān)于護(hù)理記錄7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，無特殊反應(yīng)及并發(fā)癥可不記錄，有異常情況及時記錄。,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,3、關(guān)于護(hù)理記錄8）化療藥引起一般的惡心、嘔吐可不寫護(hù)理記錄，嚴(yán)重者及時記錄。9）有留置尿管、各種引流管的患者，如果沒有記錄24小時尿量及出入量、引流液量的醫(yī)囑，可不進(jìn)行24h的統(tǒng)計(jì)。,簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見,3、關(guān)于護(hù)理記錄10）心電監(jiān)護(hù)至少每班記錄一次，病情