麻醉記錄單的書寫規(guī)范

1、麻醉記錄單書寫規(guī)范一、麻醉記錄的意義和價值“麻醉記錄單”是手術(shù)患者病歷的重要組成部分之一，是患者麻醉過程中情況的全面實時記錄，可及時了解病人對麻醉和手術(shù)的反應(yīng)，麻醉記錄中記載的手術(shù)中處理（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術(shù)后處理提供參考。也是以后病例回顧、科研統(tǒng)計乃至醫(yī)療糾紛調(diào)查的重要材料。應(yīng)由參加麻醉的住院醫(yī)師（進修醫(yī)師）認真、全面、準確、如實地加以填寫，不得涂改和偽造。二、麻醉記錄單的正面麻醉記錄單的正面應(yīng)包括下列三方面的項目和內(nèi)容（

2、一）、一般項目姓名、性別、年齡、體重（成年人可不填寫，但心臟病人、小兒應(yīng)填寫）、病室、床號、手術(shù)日期、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、體格情況、精神狀態(tài)、麻醉效果、合并癥、麻醉前用藥、手術(shù)者、麻醉者、器械護士和或巡回護士的姓名。（二）、麻醉和手術(shù)經(jīng)過1、麻醉方法：記錄全名，如靜吸復合全麻，控制性降壓，降溫麻醉。2、麻醉用藥：記錄藥名，劑量，時間，濃度和用藥途徑。3、麻醉通氣方式：記錄方法名稱，如來回緊閉，開放法，循環(huán)緊閉，4、麻醉效果三、麻

3、醉記錄單的背面（總結(jié)）（一）、麻醉前訪視摘錄1、主訴與簡要病史：包括與麻醉有關(guān)的并存病史，陽性體征和檢查（心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。2、術(shù)前全身情況和精神狀態(tài)3、術(shù)前用藥史，過敏史，手術(shù)麻醉史4、器官功能糾正情況及目前功能狀態(tài)評級。5、麻醉方法，麻醉藥，術(shù)前用藥的選擇依據(jù)。（二）、麻醉經(jīng)過記要1、麻醉前用藥的效果分析2、麻醉操作過程是否順利3、病人對麻醉的耐受程度，術(shù)中出現(xiàn)的問題，病情變化及處理的分析，有什么經(jīng)驗和教訓4、輸液，補