護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求與內(nèi)容

1、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求與內(nèi)容護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求與內(nèi)容一、要求一、要求1、新入、各種穿刺術(shù)、發(fā)熱、輸血、壓瘡、介入術(shù)前和術(shù)后、化學(xué)治療均要書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理新入、各種穿刺術(shù)、發(fā)熱、輸血、壓瘡、介入術(shù)前和術(shù)后、化學(xué)治療均要書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理記錄記錄2、電解質(zhì)紊亂的患者，口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣時(shí)需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄，按照、電解質(zhì)紊亂的患者，口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣時(shí)需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄，按照PIOPIO格式書(shū)寫(xiě)；格式書(shū)寫(xiě)；3、因科室腫瘤晚期患者較多，、因科室腫瘤晚期患者較多，5天

2、未解大便者通知醫(yī)生給于灌腸；灌腸和導(dǎo)尿在體溫單記天未解大便者通知醫(yī)生給于灌腸；灌腸和導(dǎo)尿在體溫單記錄，不需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄；錄，不需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄；4、疼痛患者需要建立疼痛評(píng)估單，不需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄；疼痛患者需要建立疼痛評(píng)估單，不需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄；5、腫瘤晚期患者進(jìn)行中成藥補(bǔ)液的不需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄；、腫瘤晚期患者進(jìn)行中成藥補(bǔ)液的不需要寫(xiě)電子護(hù)理記錄；6、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，

3、、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。應(yīng)書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。7、藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理記錄。、藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理記錄。二、住院過(guò)程記錄中特殊情況的書(shū)寫(xiě)說(shuō)明二、住院過(guò)程記錄中特殊情況的書(shū)寫(xiě)說(shuō)明1、每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目首次護(hù)理記錄正常，以后無(wú)變化則不需

4、描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正常或穩(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。如：對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。2、時(shí)間性的護(hù)理操作、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫(xiě)護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫。引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體10

5、0ml。3、手術(shù)前記錄、手術(shù)前記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)，術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮）等，應(yīng)予以記錄。術(shù)前健康教育包括：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔(dān)心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。手術(shù)前記錄樣例手術(shù)前記錄樣例患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項(xiàng)檢查已完善，醫(yī)囑

6、定于明日患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項(xiàng)檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午上午8時(shí)在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、時(shí)在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，效果好。術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，效果好。患者昨晚睡眠約六小時(shí)，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，患者昨晚睡眠約六小時(shí)，晨起精神好，自訴：有些緊

7、張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午7時(shí)40分送入手術(shù)室。分送入手術(shù)室。（2）執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施（3）合作的措施：氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等（4）護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個(gè)方面考慮。（5）幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。（6）效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理

8、后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（7）健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需

9、記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；相關(guān)人員反映并記錄；（8）請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：

10、護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開(kāi)病房，時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開(kāi)病房，于XX時(shí)返回。時(shí)返回。（9）醫(yī)囑的記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫(xiě)有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫(xiě)在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記

11、錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開(kāi)出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2、氣管切開(kāi)的患者：醫(yī)囑開(kāi)出按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來(lái)。3、醫(yī)生開(kāi)出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄特殊用藥應(yīng)記錄藥

12、物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說(shuō)，護(hù)士在每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情