護理記錄單書寫范例

1、0護理記錄單書寫范例護理記錄單書寫范例一、轉(zhuǎn)入護理記錄一、轉(zhuǎn)入護理記錄1、樣例樣例1：11111113:1513:15于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林右手輸液中，林格組格組500ml500ml60gttmin60gttmin，余，余200200mlml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，，自訴車禍致右踝部疼痛

2、出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.836.8脈搏脈搏9898次分呼吸分呼吸2323次分血壓分血壓9656mmHg9656mmHg入院后積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術后注意事項，并給予術前麻醉藥物應用，于入院后積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術后注意事項，并給予術前麻醉藥物應用，于十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示十二

3、時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。了解。2、樣例、樣例2：1111111414：0000病人于病人于1414：0000由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmolL11.1mmolL，T37.7T37.

4、7℃p92p92次分R20R20次分Bp14080mmhgBp14080mmhg二、轉(zhuǎn)出護理記錄二、轉(zhuǎn)出護理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征）內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、

5、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。將轉(zhuǎn)入的科室名稱。1、樣例、樣例192092014:1014:10T36T36℃，P86P86次分，分，R20R20次分，分，Bp12080mmHgBp12080mmHg。言語流利，四肢肌力。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率膚完好。心電監(jiān)護示：心率8686次分，律不齊，房顫。自訴：分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，長囑輸液已結(jié)束，于3L

6、min3Lmin吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。2、樣例、樣例211111113:3013:30T36T36℃，P86P86次分，分，R20R20次分，分，Bp12080mmHgBp12080mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml370ml。滴流已結(jié)束。。

7、滴流已結(jié)束。三、輸血護理記錄三、輸血護理記錄記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應，輸血完時間記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。應予記錄。1、樣例：、樣例：患者血常規(guī)回報：患者血常規(guī)回報：RBCRBC2.52.5HbHb8585，醫(yī)囑給予輸，醫(yī)囑給予輸“o”“o”型紅細胞型紅細胞200ml200ml，輸血前測體溫，輸血前測體溫36.8℃36.8℃，

8、由護士，由護士XXXX與XXXX核對無誤后于三時二十分輸入，核對無誤后于三時二十分輸入，1515滴分，分，3030分鐘后患者自訴無不分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為適，調(diào)滴數(shù)為5050滴分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。2（六）效果記錄（六）效果記錄效果是指患者接受治療或護理后的反應結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀效果是指患者接受治療或護理后的反應結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的

9、效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。（七）健康教育記錄（七）健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安

10、全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知進行告知”；特殊宣教項目；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄；示，了解患

11、者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄；（八）轉(zhuǎn)床的記錄（八）轉(zhuǎn)床的記錄因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護士應將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括號士應將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后

12、在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應該注明轉(zhuǎn)床時間。若再括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。（九）請假的記錄（九）請假的記錄病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情

13、，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為認為護士

14、已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為“病人要求外病人要求外出，值班護士不同意，于出，值班護士不同意，于XXXX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XXXX時返回。時返回。（十）轉(zhuǎn)護單的記錄（十）轉(zhuǎn)護單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護理記錄單，并在特護單或一般一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：護理

15、記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單?；颊卟∏槲Ｖ?，醫(yī)囑已下病危通知，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單。（書寫在一般護理記錄單上）（書寫在一般護理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護記錄單轉(zhuǎn)至一般護理記錄單。、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護記錄單轉(zhuǎn)至一般護理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。、入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病

16、情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的記錄（十一）醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每1515—3030分鐘巡視患者一次，應

17、建立巡視卡及時分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。記錄巡回情況、巡回時間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術后護理常規(guī)，而我們就要為患者每、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術后護理常規(guī)，而我們就要為患者每3030分鐘或分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容