病案書(shū)寫(xiě)范例

1、中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范例中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范例姓名:胡性別:男病案號(hào):29321年齡:45歲婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國(guó)籍：中國(guó)家庭住址：區(qū)街2號(hào)郵政編碼：100700入院時(shí)間:1989年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后1天主訴：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲

2、重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無(wú)力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到院急診。查體溫39℃，診為“上感”，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無(wú)減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺(jué)右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)“暗紅色“，

3、來(lái)我院急診。急查T(mén)38℃，WBC28900mm3（2.81010L)N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過(guò)肺結(jié)核及肺炎，未患過(guò)肝炎，去年查肝功無(wú)異常；1987年患過(guò)“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無(wú)心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無(wú)外傷史。個(gè)人史個(gè)人史：出生于北京，曾去過(guò)廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC

4、450萬(wàn)mm3(4.51012L)Hb14g%WBC29800mm(2.981010L)N97%L3%尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：四診摘要：患者陳，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見(jiàn)，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時(shí)作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左

5、弦滑數(shù)。辨證分析：辨證分析：從四診來(lái)看，急性起病，寒熱并見(jiàn)，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點(diǎn)。從治療過(guò)程來(lái)看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫。可考慮為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚?？人圆⒎潜厝灰?jiàn)癥，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊(yùn)熱，又時(shí)值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見(jiàn)頭

6、痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開(kāi)竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊(yùn)結(jié)，清肅之令失常，則見(jiàn)咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不通，不通則痛，故見(jiàn)右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊(yùn)熱，津液受灼，則見(jiàn)大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實(shí)熱為主，但與陽(yáng)明腑實(shí)證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點(diǎn)，本證則熱、咳、痰、