精神科病歷書寫及范例

1、精神科病歷書寫及范例目 錄： 錄：一、病史采集 一、病史采集二、軀體檢查 二、軀體檢查三、精神檢查的書寫 三、精神檢查的書寫四、輔助檢查 四、輔助檢查五、初步診斷及擬診討論 五、初步診斷及擬診討論六、診療計劃 六、診療計劃七、日常病程記錄 七、日常病程記錄八、小結(jié) 八、小結(jié)——如何寫好精神科病歷 如何寫好精神科病歷01病史采集(概述)：病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交

2、叉和反復(fù)進行，才能得到滿意的結(jié)果。此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料。病史格式及內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。2、主訴：主要精神癥狀及

3、病程(就診理由)。書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。(1)主訴是住院病歷中第一項內(nèi)容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過 20 個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字數(shù)過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔(dān)心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。(2)書寫時間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字