婦產(chǎn)科病歷書寫范例

1、婦產(chǎn)科病歷書寫范例婦產(chǎn)科病歷書寫范例婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教子宮肌瘤住院病歷姓名:xxx性別:女年齡:45歲婚姻:已婚民族:漢族職業(yè):職員籍貫:北京住址:北京市西城區(qū)胡同入院日期:2002110病歷采集日期:2002110病史陳述者:本人可靠程度:可靠主訴:月經(jīng)量增多3年尿頻1年.現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律430天量中等無(wú)痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)周期縮短6726天每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈乏力無(wú)腹痛無(wú)尿頻尿急尿痛無(wú)肛門墜脹及里急

2、后重感同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤56厘米之后定期復(fù)查1年前自覺(jué)尿頻每日小便10多次夜間小便1次有尿不凈感無(wú)尿急尿痛偶感腰酸.當(dāng)時(shí)在我院查子宮增大如孕12周大小建議手術(shù)患者拒絕.1年來(lái)自己可于下腹部觸及包塊自覺(jué)逐漸增大尿頻加重經(jīng)量較前無(wú)明顯增多無(wú)其他不適近日于外院查子宮如孕14周大小B超示:子宮多發(fā)肌瘤最大者9.2x9.0x8.0cm為進(jìn)一步診治收入院.患者自發(fā)病以來(lái)精神食欲睡眠可小便如前所述大便如常體重?zé)o明顯變化.既往史:糖尿?、蛐?年間

3、斷口服降糖靈優(yōu)降糖等藥物2個(gè)月前查空腹血糖7.0mmolL.23年前妊娠時(shí)患妊娠高血壓綜合征10多年來(lái)血壓增高自述最高達(dá)150100mmHg未正規(guī)診治.否認(rèn)肝炎結(jié)核心臟病腎病史無(wú)手術(shù)外傷史無(wú)輸血史.系統(tǒng)回顧:頭顱五官:無(wú)視力障礙耳聾耳鳴眩暈鼻出血牙痛牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無(wú)咽痛咳嗽咳痰咯血呼吸困難發(fā)熱胸痛盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無(wú)心悸活動(dòng)后氣促心前區(qū)痛下肢水腫腹水頭暈頭痛暈厥血壓增高無(wú)皮膚蒼白粘膜出血黃疸淋巴結(jié)腫大骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無(wú)

4、噯氣反酸吞咽困難腹痛腹瀉嘔吐黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無(wú)尿頻尿急尿痛腰痛血尿尿量異常排尿困難血壓增高顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無(wú)怕熱多汗乏力頭痛視力障礙煩渴多尿水腫顯著肥胖或明顯消瘦無(wú)毛發(fā)增多或脫落無(wú)色素沉著性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無(wú)疼痛關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)畸形肢體活動(dòng)障礙肌無(wú)力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無(wú)頭痛頭暈記憶力減退語(yǔ)言障礙失眠意識(shí)障礙皮膚感覺(jué)異常癱瘓抽搐.精神狀態(tài):無(wú)幻覺(jué)妄想定向力障礙情緒異常.個(gè)人史:原籍北京從事后勤工作否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史

5、.否認(rèn)藥物過(guò)敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮430天量中無(wú)痛經(jīng)末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚愛(ài)人左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診:心率80次分律齊瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音附加音.周圍血管征:()腹部:視診:腹部平坦無(wú)腹壁靜脈曲張腹紋未見胃腸型蠕動(dòng)波.觸診:腹軟無(wú)壓痛反跳痛恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊邊界清楚寬9cm活動(dòng)可無(wú)壓痛下界未及.肝脾肋下未觸及無(wú)液波震顫振水音.叩診:腹部叩診音正常移動(dòng)性濁音().聽診:腸鳴音存在7次

6、分未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常未見畸形活動(dòng)度正常無(wú)壓痛或叩痛.無(wú)畸形杵狀指趾無(wú)靜脈曲張肌肉萎縮運(yùn)動(dòng)正常關(guān)節(jié)無(wú)紅腫無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在膝腱反射對(duì)稱引出Babinski征().婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型陰道暢分泌物不多白色稍稠無(wú)味宮頸光子宮前位如孕14周大小表面不平質(zhì)硬活動(dòng)可無(wú)壓痛雙附件區(qū)無(wú)增厚壓痛及包塊.化驗(yàn)及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0109LHGB122gLPLT251.0109L血型:B型尿常規(guī)正?？垢腥炯膊?/p>

7、篩查陰性凝血功能:APTT比值:1.20(↑)其他各項(xiàng)均在正常范圍肝腎功能正?？崭寡?7.34mmolL(↑)宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1V3倒置V4V6IIIIIavF低平診斷:竇性心率T波改變胸片:雙肺及縱隔未見異常2002年1月14日超聲:子宮前位明顯增大外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm宮內(nèi)可見節(jié)育器位置正常雙側(cè)附件().提示:宮內(nèi)節(jié)育器子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX女45歲主

8、因月經(jīng)量增多3年尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓糖尿病史.體檢:BP15090mmHg腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊邊界清楚寬9cm活動(dòng)可無(wú)壓痛下界未及.婦科檢查:宮頸光子宮前位如孕14周大小表面不平質(zhì)硬活動(dòng)可無(wú)壓痛雙附件區(qū)().超聲:子宮前位明顯增大外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm宮內(nèi)可見節(jié)育器位置正常雙側(cè)附件().初步診斷:子宮多發(fā)肌瘤宮內(nèi)節(jié)育器高血壓糖尿病簽ming首次病程記錄一