婦產(chǎn)科病歷書寫的幾個問題

1、婦產(chǎn)科病歷書寫的幾個問題說明湖南省婦幼保健院金明華,分娩是生理現(xiàn)象，但卻是個多變的過程 產(chǎn)科問題往往總是來勢兇猛,危害嚴(yán)重 瞬息萬變不是都能預(yù)料的 產(chǎn)科處理得好－－順、健、樂?。?喜事　　 　 產(chǎn)科處理不好－－傷、殘、死?。?喪事　　 產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū) 婦產(chǎn)科醫(yī)師處

2、在醫(yī)療糾紛的前沿,一旦治療結(jié)果與主觀愿望不符甚至有不良結(jié)局時 不理解 　鬧糾紛 　經(jīng)濟(jì)賠償 　人身傷害 耗在醫(yī)療糾紛上的人力財力太多太大,,,,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的 文字、符號、圖 表、切片等資料的總和 病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行醫(yī)療處置的依據(jù) 病歷是科研的資料

3、 病歷是法律制裁的依據(jù)之一,病 歷 的 重 要 性,,,,,生理產(chǎn)科填寫《表格式產(chǎn)科入院記錄》 仍須寫首次病程記錄 表格式病歷僅在格式上列出具體內(nèi)容，不能漏項 并非降低書寫質(zhì)量 由住院醫(yī)生在孕婦入院后24小時內(nèi)完成

4、 尤其適用于基層醫(yī)療單位,,表格式病歷,,,,,,醫(yī)院 病室 床號 住院號 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 出生地 職業(yè) 孕 產(chǎn) 入院時期 年 月 日 時 分 病史陳述者 主 訴 現(xiàn)病史 末

5、次月經(jīng) 預(yù)產(chǎn)期 早孕反應(yīng) 胎動 產(chǎn)檢次數(shù) 血壓 胎位、胎心 實驗室檢查 腹陣脹痛 月 日 時 分 陰道見紅 月 日 時 分 陰道流水 月 日 時 分 　色 量 大小便及飲食、睡眠

6、孕期其他病史 既往史 健康狀況 疾病史 預(yù)防接種史 手術(shù)史 外傷史 食物、藥物過敏史輸血史 時間 醫(yī)院 傳染病史 個人史 吸煙史 飲酒史 毒物及疫水接觸史 放射性物質(zhì)接觸史　 冶游史　 其他

7、 月經(jīng)、婚姻史 初潮 歲 間隔天數(shù) 天　 行經(jīng)天數(shù) 天 月經(jīng)量 痛經(jīng) 結(jié)婚年齡 歲 　配偶健康狀況 　 孕　　產(chǎn)　　流　　存 家族史　父母、兄弟、姐妹、健康狀況 　家族遺傳傾向疾病,,體 格 檢 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP 　

8、mmHg 體重 公斤 身高 米 體位 發(fā)育 面色 營養(yǎng) 神志 瞳孔 對光反射 皮膚鞏膜 氣管 甲狀腺 全身淺表淋巴結(jié) 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢

9、 水腫 病理反射 乳房檢查 乳 腺 乳頭 乳 暈 產(chǎn)科檢查 宮高 cm 腹圍 cm 胎先露﹙s﹚ 胎方位 入盆 宮縮 胎心 破膜 羊水性狀 量

10、 肛查或陰指 宮口容受 開大 cm， 位置（前、中、后） 質(zhì)地（軟、中、硬） 髂前上棘間徑 cm 髂嵴間徑 cm 骶恥外徑間徑 cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑 cm

11、 輔助檢查 血細(xì)胞分析 尿液分析 生化檢查 心電圖 B超 胎心監(jiān)護(hù) 其他

12、 初步診斷: 醫(yī)師簽名： 年 月 日　　時 分

13、 主治醫(yī)師簽名： 年 月 日　　時 分,產(chǎn)后可填寫表格式 《平產(chǎn)產(chǎn)后病程記錄》 平產(chǎn)后首次病程記錄 由管床醫(yī)師書寫 內(nèi)容有：分娩情況、 產(chǎn)時補(bǔ)充診斷等,生理產(chǎn)科,,,病理妊娠及有合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦 及婦科病歷，一律寫入院記錄及病程記錄,病理產(chǎn)科及婦科,腫塊大小

14、要用cm3表示，不能以實物大小比喻 宮口開大以cm表示，不能用×指來描述 宮縮以間歇及持續(xù)時間表示，不能以稀、強(qiáng) 表達(dá) 孕中晚期子宮大小用宮高腹圍﹙ cm ﹚表示， 不能以臍上、臍下×指來描述,,,,?？魄闆r,,生理和病理產(chǎn)科 都可用 《產(chǎn)科出院記錄》 凡有特殊情況，應(yīng)另外

15、書寫出院記錄,出院記錄,,,如為生理妊娠,則寫: 孕×產(chǎn)×宮內(nèi)妊娠××周 胎方位 活胎（或臨產(chǎn)） 也可寫: 宮內(nèi)妊娠××周 胎方位 活胎（或臨產(chǎn)） 如有病理狀況如胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血 壓疾病等

16、 應(yīng)以病理狀況為第一診斷 宮內(nèi)妊娠××周 胎方位 活胎（或臨產(chǎn)）為次要診斷,,,診斷排列順序,凡頭位妊娠，臨產(chǎn)后就由助產(chǎn)士繪制產(chǎn)程 圖，醫(yī)師寫病程記錄分析產(chǎn)程,產(chǎn)程圖,產(chǎn)程圖,那些產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖 ? 產(chǎn)程圖僅限用于 ，不論是初產(chǎn)婦還 是經(jīng)產(chǎn)婦 如是多胎妊娠 若最低的胎兒是頭位者， 也要上

17、產(chǎn)程圖,問題之一,頭位妊娠,,,什么時候上產(chǎn)程圖 ? 頭位產(chǎn)一旦， 就應(yīng)上產(chǎn)程圖 無論是陰道分娩還是臨產(chǎn)后改為剖宮產(chǎn)的 都要在產(chǎn)程圖上用紅筆注明殿 于幾點幾分分娩 ( 陰道分娩 ) 幾點幾分剖宮產(chǎn) ( 剖宮產(chǎn) ),問題

18、之二,臨產(chǎn),,,陰道分娩,剖宮產(chǎn),誰畫產(chǎn)程圖 ? 產(chǎn)程圖由 繪制，醫(yī)師分析產(chǎn)程圖后， 如有異常應(yīng)作相應(yīng)處理，并動態(tài)觀察產(chǎn)程變 化，寫好病程記錄 所見記錄都要及時，不可等分娩已結(jié)束，再 補(bǔ)繪產(chǎn)程圖或記錄病誌,問題之三,助產(chǎn)士,,,入產(chǎn)房 宮口開全的產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖嗎 ?

19、 入產(chǎn)房宮口已開全， 產(chǎn)程圖 但要按制度觀察和處理產(chǎn)程，并及時做 好記錄,問題之四,可不上,,,在家已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦怎樣畫產(chǎn)程圖 ? 在家已臨產(chǎn)，入院時宮口已開大者 產(chǎn)程圖的起點不是入院時，而是從

20、 計算。并與入院時宮 口大小連接成 線﹙虛線、直線均可﹚,問題之五,在家估計臨產(chǎn)的時間,正確的描繪,錯誤的描繪,,宮口開全了，怎樣記錄產(chǎn)程? 宮口開全后，助產(chǎn)士 每15’ 記錄 一次胎心、宮縮、羊水及一般情況,問題之六,另填產(chǎn)程記錄表,,,產(chǎn)前

21、產(chǎn)時觀察記錄表,產(chǎn)程圖上的記錄有誤，怎么辦 ? 如產(chǎn)程圖上的記錄有誤， ﹙如宮口大小或先露下降，前后有誤﹚ 可在病程記錄說明情況,問題之七,不可重新連線,宮口大小前后有誤,縮宮素靜滴引產(chǎn)或催產(chǎn) 都需由醫(yī)師開出醫(yī)囑

22、 護(hù)士或助產(chǎn)士觀察并 填寫《縮宮素滴注記 錄表》,縮宮素靜滴,,,陰道分娩-

23、--由接生助產(chǎn) 士填寫 臨產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)分娩--- 由手術(shù)醫(yī)師填寫 產(chǎn)后2小時觀察表由接 生助產(chǎn)士填寫,,,,分娩記錄,由接生助產(chǎn)士填寫

24、 新生兒右腳印 產(chǎn)婦右手印,新生兒出生記錄,,,產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書 均由相應(yīng)資職的醫(yī)師負(fù)責(zé)簽署,二類以上（包括二類）婦產(chǎn)科手術(shù)都要有術(shù) 前討論

25、 擇期剖宮產(chǎn)寫了手術(shù)記錄就不需再填《分娩 記錄》表，而臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)除了寫手術(shù)記 錄外，還要由手術(shù)醫(yī)師填寫《分娩記錄》表,,手術(shù)有關(guān)規(guī)定,,產(chǎn)科難產(chǎn)手術(shù)（包括產(chǎn)鉗、胎吸、剖宮產(chǎn)） 都要寫手術(shù)記錄 人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、穿刺（穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剝離胎

26、盤、宮腔探查、人工破膜等可不寫手術(shù)記 錄，但要有包含手術(shù)經(jīng)過在內(nèi)的詳細(xì)病程記 錄。由手術(shù)醫(yī)師在24小時內(nèi)完成記錄,,手術(shù)有關(guān)規(guī)定,,產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應(yīng)資 職的醫(yī)師負(fù)責(zé)簽署 《陰道分娩同意書》在臨產(chǎn)前由醫(yī)師填寫 《產(chǎn)科處理同意書》包括人工破膜,縮宮素滴 注,會陰 切開,胎頭吸引器,產(chǎn)鉗,人工剝離胎盤