基層?jì)D產(chǎn)科在產(chǎn)科出血救治中的幾個(gè)問題

1、基層?jì)D產(chǎn)科在產(chǎn)科出血救治中的 幾個(gè)問題,北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科王山米2012.3,孕產(chǎn)婦死亡率指標(biāo) /10萬 中國 特別聯(lián)大 聯(lián)合國 2000年 53.1*（下降44%）2010年 在00年指標(biāo)基礎(chǔ)上 1/4 1/3 39.8 36.

2、6 2015年 聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo) 3/4 22.2,,,,2010年孕產(chǎn)婦死亡率 /10萬,城市

3、 農(nóng)村 全國 16.0 21.7 19.3,2010年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成 %,2009年孕產(chǎn)婦死亡分析資料 /10萬,可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59%醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識技能 33.8% 管理 33.5%,產(chǎn)科出血

4、 孕產(chǎn)婦死亡第一位原因,一、病種 孕早期 -------異位妊娠 9-13% 孕晚期、產(chǎn)時(shí) ------- 產(chǎn)前出血 產(chǎn)后 ------- 產(chǎn)后出血80%二、死因 出血 ----->失血性休克三、問題 早期識別 有效止血 容量的及時(shí)補(bǔ)充（液體、成分血）,異位妊娠的危險(xiǎn)因素,既往異位

5、妊娠史輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、復(fù)通術(shù)）卵管炎癥的病史僅用孕激素避孕宮內(nèi)避孕器避孕宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史 可能會(huì)發(fā)生于無危險(xiǎn)因素的婦女 !!,異位妊娠 病理生理和癥狀 I,,妊娠,著床于輸卵管,正常hCG,停經(jīng),妊娠癥狀,異位妊娠 病理生理和癥狀 II,,血運(yùn)減少,胎盤壞死,hCG下降,侵蝕輸卵管,妊娠癥狀 消 失,出血和剝脫,疼痛,早期識別重要！80%可在破裂前診斷！,,,異位妊娠 病理生理和癥狀 I

6、II,,腹腔內(nèi)出血,休克,死亡,腹痛、放射至肩部，肛門墜感，,暈厥體位性低血壓,死亡,診斷 病史；生命體征： 血壓、脈搏/休克指數(shù)腹部體征：壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音,最容易診斷！ 又最不容易診斷！,誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外,異位妊娠的診斷,血清?hCG48-72小時(shí)不能上升到2倍血清孕酮水平異常低下 25ng/ml提示宮內(nèi)妊娠存活超

7、聲（經(jīng)陰道超聲）宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠?hCG>1800mIU/ml無妊娠囊高度提示子宮外看到胎心搏動(dòng)的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黃體破裂腹腔鏡——診斷金標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室和超聲的相關(guān)性,Uterus,子宮外腫物,,,異位妊娠——子宮外腫物,異位妊娠的子宮外表現(xiàn),超聲表現(xiàn) _____________異位妊娠的危險(xiǎn) 沒有腫物或游離液體 20%一些游離液 71%混合回聲包塊 85%中到大量積液 9

8、5%混合回聲包塊伴積液 100%,Mahony et.al.JUM1985;4:221-228,用18或20針頭的注射器穿刺進(jìn)入陰道后穹隆、吸出液體。,血球壓積?15%代表腹腔內(nèi)活躍出血。,后穹隆穿刺,,治療原則,有效止血（手術(shù)止血） 容量補(bǔ)充 靜脈通道建立 先晶體后膠體 及時(shí)轉(zhuǎn)院 準(zhǔn)備：靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系 及時(shí)手術(shù)止血 成

9、分血輸入（或自體血輸入）,前置胎盤,1剖宮產(chǎn)史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡 多產(chǎn) 吸煙2 孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠3 第16～20周超聲檢查 有50％可見有低置胎盤狀態(tài)。90%的30周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注！ 尤其是在剖宮產(chǎn)前！,胎盤粘連 粘連（ placenta accreta） 植入（ placenta increta ）

10、 穿透（ placenta percreta ）,前置胎盤,前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率： 沒有子宮瘢痕 1-5% 1次剖宮產(chǎn) 11-25% 2次剖宮產(chǎn) 35-47% ≥4次剖宮產(chǎn) 50-67%英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院在預(yù)防處理指南中： 子宮瘢痕， 彩超明確胎盤位置，切口處種植？ 如覆蓋原子宮切口， 行MRI檢查：植入或粘連？,治療

11、中的問題,1 期待目的：延長孕齡，增加成活能力； 監(jiān)測：子宮的敏感性，出血量2 期待的地點(diǎn)： 有血源，有時(shí)刻手術(shù)的條件。 分娩計(jì)劃的準(zhǔn)備 （分娩方式，術(shù)中止血方法等）。 手術(shù)時(shí)機(jī)的安排。,胎盤早剝,高危因素 妊娠高血壓疾病、 創(chuàng)傷 子宮的高張力 胎盤剝離的病史 無法解釋的MSAFP升高 胎盤功能異常或不足 孕婦有血栓形成傾向/代謝異常,,一、出血 外出血、血

12、性羊水、胎盤后血腫 20%是隱性 ? “子宮胎盤卒中” 二、腹痛（宮縮間歇不放松！）三、母兒生命體征變化,胎盤早剝的癥狀及體征早剝是一個(gè)臨床診斷！ 不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！,,早產(chǎn)？子宮破裂？,母心動(dòng)過速—休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，放松胎兒窘迫,,I度：輕度 常在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊方確診 II度：子宮緊張、壓痛，胎兒存活 III度：胎兒死亡 IIIa 沒有凝

13、血功能障礙（2/3） IIIb 有凝血功能障礙（1/3）,Sher氏分類 ---胎盤早剝,,評估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度 人工破膜：減張 補(bǔ)充血容量快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥）維持尿量在30ml/hr以上， 紅細(xì)胞壓積 HCT>30%做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,治療---II度胎盤早剝,,1/3 發(fā)生在III度胎盤早剝中 如果胎兒存

14、活，通常不常見病因：消耗性、DIC補(bǔ)充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)如果嚴(yán)重，可以補(bǔ)充因子VII或冷沉淀物根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)評估孕婦血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血,胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙,病 例 1,病歷摘要,28歲 妊4產(chǎn)0 預(yù)產(chǎn)期5.17 流液1小時(shí)，伴腹痛，5.3 6：20入院身高 161cm，30/99cm, 診為部分性前置胎盤先露

15、S-2 宮頸消失80% 實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb 158g/L HCT 44.8% PLT152x109/L 問題： 本病例有何特點(diǎn)？ 有發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素嗎？應(yīng)做何準(zhǔn)備？,17：16 側(cè)切3300g，17：20 胎盤娩出，破口距胎盤5cm, 產(chǎn)后出血300ml

16、17：40 出血多？持續(xù)按摩，查軟產(chǎn)道，無裂傷。 宮口內(nèi)活動(dòng)性出血，子宮U-3Fb, 卡孕拴1mg含服，請主任！ 100/60mmHg 心率 110次/分 17:50 按摩，多功能監(jiān)測，開通一條靜脈， 林格500ml 縮宮素10u入壺; 60/40mmHg-80/40mmHg 心率 130-140bpm 進(jìn)食少，能量不足，5%糖500

17、ml，乳林500ml 持續(xù)按壓子宮，出血少， 90/60mmHg, 估計(jì)出血800ml; 診為產(chǎn)后出血，搶救成功！,21：40 宮縮時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，按壓， 少量不凝血流出，欣母沛250µg, 90/60mmHg 120-130bpm 估計(jì)出血300-400ml5.4 8：57 暈倒， 血壓 ？

18、 心率130bpm Hb 58g/L HCT16.1% PLT166x109/L輸血400ml 血紅蛋白74g/L HCT22.5% 入院：Hb 158g/L HCT 44.8% PLT152x109/L 產(chǎn)后：Hb 58g/L HCT 16.1% PLT166x109/L問題： 1 產(chǎn)后出血處理中的問題？,產(chǎn)后出血處理中 的

19、 幾個(gè)問題,前 言,產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！ 產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)的評估，產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素， 有效的預(yù)防 。 產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估， 及時(shí)診斷，積極處理， 減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生， 減低孕產(chǎn)婦死亡。,評估----決策----實(shí)施

20、 E-D-A,產(chǎn)前評估 四大出血原因：乏力 產(chǎn)道損傷 胎盤因素 凝血障礙,轉(zhuǎn)院。臨產(chǎn)前備血。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。,產(chǎn)時(shí)評估產(chǎn)程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素,措施：及時(shí)轉(zhuǎn)院；開放靜脈通道；做好會(huì)陰保護(hù)，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血， 積極正確處理第三產(chǎn)程；,產(chǎn)后評估

21、 胎兒娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 胎盤娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn),措施 1 .建立兩條靜脈通道 （一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮， 一條維持血容量）。2. 積極處理第三產(chǎn)程： 3. 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4. 做好生命體征的監(jiān)測。,第三產(chǎn)程的積極處理,第三產(chǎn)程處理,期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激,第三產(chǎn)程處理,積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素 胎盤娩

22、出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶 (45-90秒)有控地牽引臍帶 持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮,Brandt手法,雙手壓迫和 按摩子宮,鉗夾臍帶的時(shí)間,延遲（45～90秒）的可能好處：減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大,識 別 關(guān),1 出血量的準(zhǔn)確測量2 加強(qiáng)產(chǎn)后2-4小時(shí)的觀察記錄,產(chǎn)后出血量 監(jiān) 測,產(chǎn)

23、后出血量評估(一）,容積法,量杯,,,,,彎盤,聚血器,,,產(chǎn)后出血量評估(二）,2 、稱重法： 失血ml =總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重),產(chǎn)房常用輔料重量參照表,產(chǎn)后出血量評估（三）,3 、面積法: 雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml

24、 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先測算！！,4 、 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定 Hb 下降1g約失血 400ml-500ml HCT：下降 3%約失血 500ml 下降10%約失血1500ml,,產(chǎn)后出血量評估（四）,產(chǎn)后出血量評估（五）,5、 休克指數(shù): 脈

25、搏/收縮壓（mmHg) SI=0,5 無休克 SI=0,5-1.0 <20% （500-750ml) 輕 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),產(chǎn)后出血量評估（六）,6、 中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測 CVP的正常值

26、為6～12cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。,目測法與客觀測定比較,目測法比客觀測定少48%± 正常人群出血量 小于20%（800ml）可處于休克 實(shí)驗(yàn)證實(shí)： 產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償 適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可！,病

27、例 2,病例摘要,31歲，于2010年9月23日因“胎兒窘迫” 急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 娩出一男嬰，出生體重4260g。胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血 達(dá)2500ml，DIC。予按摩子宮及縮宮藥物效果不佳， 擬給予水囊壓迫止血失敗。,于術(shù)后2小時(shí)25分鐘,再次開腹止血， 術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，血壓最低75/50mmHg，心率140bpm，

28、 持續(xù)一小時(shí)，血氧飽和度100%，予多巴胺升壓，術(shù)畢查血小板下降至最低35×109/L。,兩次手術(shù)累計(jì)出血達(dá)5120ml，共輸入懸浮紅細(xì)胞16U，血漿2200ml，纖維蛋白原7g，血小板1U，尿量共1050ml。術(shù)后出現(xiàn)“ARDS，急性腎功能不全”于9月24日 (術(shù)后10小時(shí)) 轉(zhuǎn)入II級醫(yī)院ICU病房。,入院后出現(xiàn)血氧飽和度下降，化驗(yàn)檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損，繼續(xù)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣；

29、持續(xù)腎臟替代治療；抗感染，循環(huán)支持治療。,以“多器官功能不全”: 彌漫性肺泡出血， 急性呼吸窘迫綜合征， 急性腎損傷、 肝損傷、 胰腺功能損傷， DIC ，于9月29日 16:00轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院ICU。,入院后診斷： 1. 多器官功能不全 急性呼吸窘迫綜合征 彌漫性肺泡出血 急腎損傷

30、 肝損傷 2. 剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血 3. 溶血性尿毒癥 4.貧血（中度）,后因感染切除子宮，因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。歷經(jīng)46天搶救成功出院,反 思？,反思,1 選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前對術(shù)中可能發(fā)生的出血進(jìn)行分析了嗎？2 術(shù)中分娩巨大胎兒，對術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后出血是否估計(jì)到？有何防范措施？ 3 在術(shù)后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如何？容量補(bǔ)充及時(shí)？速度以及比例合適否？4 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重

31、并發(fā)癥，為何？ 5 預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵是什么？,加強(qiáng)產(chǎn)后2-4小時(shí) 的 觀察記錄,產(chǎn)后2小時(shí)的觀察記錄表,低血容量休克 的 早期診斷,低血容量休克早期診斷,1、成人血容量 體重的7%（或70ml/kg）70kg 5L 妊娠增加約1500ml2、傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性: 精神、皮濕冷、 收縮壓下

32、降(40)、脈壓差(100bpm、 中心靜脈壓<5mmHg;3、氧代謝與組織灌注指標(biāo) 對低血容量休克的早期診斷有更重要參考價(jià)值； 血乳酸和堿缺失的結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的辦法！ 預(yù)后判斷中具有重要意義！,失血性休克分三期,失血的分級(以體重70kg為例),低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),早期識別在代償期！,代償期： 選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血

33、管： 動(dòng)脈系統(tǒng)收縮：外周血管阻力 ?血壓升高 毛細(xì)血管前括約肌收縮 ?毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低 ?組織間液回流 靜脈系統(tǒng)收縮： ?回心血量增加 兒茶酚胺類激素：? 心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快， 心排量增加。 腎素

34、-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎小管加強(qiáng)對水、鈉的重吸收，減少尿液，保存體液。,,警惕：低血容量休克病程中 生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺血、缺氧！,人體失血后機(jī)體發(fā)生 病理生理改變,---自身輸液： 組織間液進(jìn)入血液循環(huán)---自身輸血： 肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液 進(jìn)入血液循環(huán),保證心腦灌注,產(chǎn)后出血的處理,--

35、積極尋找原因?qū)ΠY處理 (止血） --爭分奪秒緊急液體復(fù)蘇,失血性休克 的 救治流程,搶救啟動(dòng),一、叫：上級醫(yī)師，科內(nèi)、院內(nèi)搶救小組； 麻醉科、內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科、超聲二、告：告知家屬；監(jiān)測兩量：出血量、尿量; 三、三條道：氧氣、尿管、 靜脈（至少兩條，檢測、備血）四、4T原因分析； 4項(xiàng)生命體征監(jiān)測：BP、P、T、脈壓差； 4項(xiàng)檢測：

36、 血（尿）常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)?五、對因治療,現(xiàn)場分工指揮： 產(chǎn)科主任，業(yè)務(wù)院長，決定治療方案監(jiān)測組：實(shí)時(shí)記錄 （護(hù)士特護(hù)記錄；醫(yī)生間斷記錄病程）行動(dòng)組：護(hù)士治療用藥，聯(lián)絡(luò)， 臨床檢驗(yàn)單送取 監(jiān)護(hù),復(fù)蘇 (Resuscitation) 評估 (Evaluation)止血 (Arre

37、st hemorrage)人員組織 (Consult)治療并發(fā)癥 (Treat complication),產(chǎn)科失血性休克救治流程(REACT),產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵： 多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動(dòng)， 恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵！,補(bǔ)充血容量注意的問題,一、快速補(bǔ)充丟失的液體，改善組織灌注?。ㄓ行ъo脈通道的建立！2-3條，深靜脈通道一條?。┫妊a(bǔ)晶體溶液 最初15

38、-20min 輸入1000ml， 第一小時(shí)至少2L。 半小時(shí)后評價(jià)，如休克癥狀改善，止血有效 繼續(xù)1L/6-8h滴注； 如休克癥狀無改善，則要考慮輸血（膠體）。,補(bǔ)充血容量注意的問題,二、積極補(bǔ)充血液成分?。。?保證組織臟器血、氧供應(yīng)三、補(bǔ)充凝血因子， 以防DIC的發(fā)生,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液種類與效果,,不同液體輸注1000ml后

39、 在體內(nèi)分布（ml）,5%葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療！,,失血量 晶體 膠體 血液,,2000ml 補(bǔ)充失血的70 % 1400ml >3000ml

40、 補(bǔ)充失血的 80 % > 2400ml,,,補(bǔ)充血容量的溶液比例,RBC 血漿 血小板出血2000-5000ml 6 4 1 （單采）出血>5000ml 10 10 1 （單采）,補(bǔ)充血容量 種類,晶體液常用的晶體液

41、：生理鹽水和乳酸鹽平衡液。約25％留在血管內(nèi)，余75％于血管外間隙。大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇 ?血漿蛋白的稀釋，膠體滲透壓的下降， ? 組織水腫。,晶體液生理鹽水: 等滲,含氯高，大量輸 ? 高氯性代謝性酸中毒， 一般用1000ml左右；復(fù)方乳酸林格液: 電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。 乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注

42、?導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸水平。碳酸氫鈉林格氏液：糾酸補(bǔ)液作用，減少乳酸堆積 林格氏液1000ml＋5％NaHCO3100ml 葡萄糖: 抗休克中不用，休克糾正后酌情使用！,膠體液低分子右旋糖酐， 706代血漿、賀斯（羥乙基淀粉），白蛋白、血漿等 24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml！擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液， 不能達(dá)到維持有效血容量， 反使血液粘滯，微循環(huán)加重,輸血指證及效果

43、,Hb≤70g/L HCT<25% 或HCT下降10%無活動(dòng)性出血的患者： 輸紅細(xì)胞 200ml 升高 Hb 10g/L HCT 3%,輸血指證及效果,大量輸血，如有微血管出血表現(xiàn)， PT 凝血酶原時(shí)間 APTT 活化部分凝血活酶時(shí)間 輸新

44、鮮冰凍血漿 10-15ml/Kg （200ml 0.4g纖維蛋白原和所有的凝血因子） 250ml 升高纖維蛋白原100mg/L 冷沉淀 1-1.5袋/10kg （因子V，VIII，XII，纖維蛋白原， 血管性血友病因子， 纖連蛋白等） 40ml 升高纖維蛋白原 100mg/L,>1.5倍對照值,血指證及效果,血小板<50x109/L

45、 并有微血管出血表現(xiàn) 輸血小板 1u 升高 血小板5000/L,輸血指征及效果,,補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀等 輸纖維蛋白原仍 < 0.8-1g/L輸纖維蛋白原 6g,凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml， 包括0.2g纖維蛋白原、 凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、 維生素K依賴性

46、凝血因子， 一次可輸600血漿當(dāng)量單位,積極尋找出血原因 4T 針對病因 有效止血！,胎兒娩出后出血,胎盤因素？?立即取出胎盤，查胎盤,,宮縮乏力,產(chǎn)道損傷,凝血功能,1 病史2 體征3 宮縮劑應(yīng)用,認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道,1 病史2 凝血狀況,,,,,,,,,始終警惕：血壓與出血量

47、不成比例的休克 — 羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？,,子宮收縮乏力止血方法,陰道分娩 按摩 用藥 填塞止血 轉(zhuǎn)院 或切子宮 （動(dòng)脈栓塞）,剖宮產(chǎn)術(shù)中 按摩 用藥 縫扎(填塞)止血 轉(zhuǎn)院 或切子宮 （動(dòng)脈栓塞）,宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮 1,1按摩 單手； 雙手； 持續(xù) 按壓；,宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2,2、

48、用藥： （1）縮宮素: ≯60U-80U 催產(chǎn)素10U im（3-5’起效）， 經(jīng)腹子宮底注！ 持續(xù)30-60分鐘 或20u/L 10分鐘 內(nèi)給500ml 后250ml/h,宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮4,2 藥物止血 其他藥物

49、：配合宮縮劑, 鈣劑：宮口開全后 5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸鈣10ｍl 25分鐘內(nèi)滴完 ！3 乳頭刺激 刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放,其他止血藥物問題,止血三聯(lián) 靜注 維生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 不作

50、為常規(guī)預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物！ 氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增強(qiáng)凝血反應(yīng)?血塊堅(jiān)固 開皮前或陰道分娩胎兒娩出后用， 可以減少產(chǎn)后2小時(shí)的出血。,手術(shù)止血治療,子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù),子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線 前?后距子宮側(cè)緣2－3cm 穿過子宮肌層，后?前穿過子宮側(cè)緣 動(dòng)靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié),

51、,,1-3cm,,2-3cm,,,,宮頸陰道動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈,輸尿管,子宮下段,子宮體,,,局部縫合出血部位,用“0”號腸線或薇喬線8字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血 注意勿損傷膀胱和直腸。,,,,,,,,,,,,,3cm,,,4cm,子宮的特殊縫合方法,B-Lynch縫合方法,1,2,,,,,3,,,4,,5,6,,,7,背 面 觀,正 面 觀,,,8,,

52、,9,,10,Cho氏四邊形縫合法,103,宮腔填塞,紗條的制作脫脂紗布 2-4米長、5-6cm寬、4層厚的紗條， 一般宮腔填塞2-4根。 用時(shí)，在手術(shù)臺上每根紗條之間 用粗絲線縫合連接。 甲硝唑或碘伏浸泡擠干后塞入。,宮腔填塞,,,,,水 囊替代紗布填塞,,,注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管， 24-48h后取出。,動(dòng)脈栓塞,成功率85-90%,栓塞前,,栓塞后,,

53、難治性產(chǎn)后出血,經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑， 剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等 各種保守?zé)o效出血速度快，胎兒娩出后 出血量 >1500ml/ 1h內(nèi)出血 ? 凝血功能障礙 或多器官功能障礙 羊水栓塞

54、！胎盤因素！,胎盤因素 1,病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入,處理手取胎盤宮縮劑,松弛宮頸取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守,,,,,,胎盤因素 2,138例子宮切除（胎盤粘連） 粘連 79% 植入14% 穿透7%Miller：粘連 66%出血 >2,000ml 15%出血 >5,000ml 6.5%出血 >10,

55、000ml,子宮雖可貴， 生命價(jià)更高！,子宮切除術(shù) 在保守治療無效的危急情況下， 果斷行子宮切除術(shù)。 仍是不可缺少的 挽救生命的治療措施之一。,補(bǔ)充血容量效果評估 （體征）,兩個(gè)100： 收縮壓100以上，心率100以下； 兩個(gè)30： 尿量30ml/hs以上，HCT30% 脈壓差: >20mmHg 皮膚紅潤,臨床指標(biāo)

56、 在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo) 不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。有報(bào)道高達(dá)50％—85％的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高； 傳統(tǒng)指標(biāo)的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點(diǎn)！,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),血乳酸 復(fù)蘇的第一個(gè)24h 血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol／L)極為關(guān)鍵！ 此時(shí)血乳酸降至正常，病因消除，存活率明顯增加 ！ 持

57、續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L) 預(yù)示病人預(yù)后不佳！ 血乳酸清除率比單純的血乳酸值 能更好地反映病人的預(yù)后。,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),堿缺失 反映全身組織酸中毒的程度。 堿缺失分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。堿缺失的值越低，MODS

58、發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長,產(chǎn)后出血的預(yù)防,1 孕期積極防治貧血 WHO： 110-90g/L輕，70-89g/L中， <70g/L重； 飲食指導(dǎo)，補(bǔ)血藥物治療；2 高危妊娠的管理： 妊娠并發(fā)癥/合并癥的積極治療3 分娩地點(diǎn)及方式的選擇4 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)對產(chǎn)后出血高危孕婦的篩選， 積極預(yù)防；減少側(cè)切；5 積極處理第三產(chǎn)程；6 做好產(chǎn)后2-

59、4小時(shí)的監(jiān)護(hù)；,管理問題,1 區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)、搶救組織、綠色通道的落實(shí) ，轉(zhuǎn)診的反饋制度等;高危管理！2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)（123級定位） （1）診療常規(guī)：產(chǎn)后出血診療常規(guī) 失血性休克的搶救常規(guī) 前置胎盤的診療常規(guī)等 （2）高危孕婦的計(jì)劃分娩 （3）搶救組織的落實(shí)，各學(xué)科之間的配合 (4) 基本知識技能的定期培訓(xùn)，結(jié)合危重?fù)尵?成功病例的總結(jié)分析，完善常規(guī)和管理。,轉(zhuǎn)診前處理

60、 開放靜脈通路；出血處壓迫止血；宮縮劑； 向家屬交代病情；準(zhǔn)備血源；與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系。轉(zhuǎn)診時(shí)處理 平臥雙下肢抬高；吸粘液，保持呼吸道通暢； 保暖、吸氧、輸液；保持靜脈通暢；避免劇烈運(yùn)動(dòng)； 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出血量/10分鐘； 宮縮劑及抗生素應(yīng)用 做好病人的交接工作，介紹病情及轉(zhuǎn)運(yùn)情況， 等待醫(yī)院接受病人后，方可離開醫(yī)院。,轉(zhuǎn) 診,小 結(jié),1 預(yù)防在

61、先2 早期識別，（注意對腹腔內(nèi)出血的識別）。 （準(zhǔn)確測量出血量；在休克指數(shù)0.5-1時(shí)）3 早處理（止血、容量補(bǔ)充）4 早轉(zhuǎn)診 （轉(zhuǎn)診前處理： 聯(lián)系、一次到位；止血、容量補(bǔ)充）5 有效的補(bǔ)充血容量（晶、膠）（血球：血漿：血小板 10：10：1 6： 4：1）6 多學(xué)科協(xié)作共同完成危重癥搶救 （急診醫(yī)學(xué)、IC