病歷書寫常見問題分析

1、病歷書寫常見問題分析根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)月的要求針對(duì)病歷書寫中易出現(xiàn)的錯(cuò)誤與大家共同探討學(xué)習(xí),,一、什么是病歷？,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療 、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。,,,,病歷的原始作用,1.診治疾病的

2、原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院管理、績效評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平,,.,,病歷新的功能擴(kuò)展,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)理賠保險(xiǎn)的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟公證方舉證的重要證據(jù),,,,,完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖,,,,,,初步、修正診斷,體格檢查,首次病程記錄 病程記錄 知情告知談話記

3、錄,,個(gè)人史、家族史,,現(xiàn)病史、既往史,病例特點(diǎn)體格檢查輔查資料擬診討論診斷依據(jù)初步診斷病例分型 診療計(jì)劃,上級(jí)醫(yī)師查房記錄輔助檢查資料病情變化治療記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄,主 訴,入院告知談話記錄術(shù)前知情同意術(shù)中術(shù)后談話記錄有創(chuàng)操作談話特殊檢查談話麻醉同意書輸血同意書病危通知,.,,,二、病歷中容易出現(xiàn)的問題,,,,1,,,,主訴,包括患者就診的主要癥狀或體征及持

4、續(xù)時(shí)間。要求用簡煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。,,,,,,,,,,,,,,,主訴雖然文字不多，但書寫錯(cuò)誤卻比較常見：,主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng),主訴無時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無癥狀又無

5、體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“,,,,,主訴：腹部腫塊2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個(gè)月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時(shí)捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,評(píng)析 主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有

6、腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。,錯(cuò)誤示例,,1.主訴用體征,,,,,,,,2.有癥狀，部分主訴用病名,主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天。現(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃

7、粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。,評(píng)析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應(yīng)該直接用癥狀。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯(cuò)誤，應(yīng)該是基本疾病（肝硬化）在先，并發(fā)癥（出血）在后。,,,,,,,,,,錯(cuò)誤示例,,,,,,3.以次要癥狀為主訴,主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年。

8、體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級(jí)收縮期吹 風(fēng)樣雜音......初步診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 。,評(píng)析 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時(shí)主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年，腹脹20

9、天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。,錯(cuò)誤示例,,,,,錯(cuò)誤示例,,,4.主要癥狀描述籠統(tǒng),主訴：全身抽搐20年，右側(cè)肢體乏力1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側(cè)肢體，以后波及全身，伴倒地，其時(shí)神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診斷:①腦膠質(zhì)瘤;②繼發(fā)性癲癇。,評(píng)析從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復(fù)

10、發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。,,,,錯(cuò)誤示例,主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室 - 腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院......1年8個(gè)月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室 - 腹腔分流術(shù)后;②腦積水

11、。,,,5.主訴無時(shí)限,評(píng)析 主訴包括主要癥狀和時(shí)限，本例無時(shí)限，僅寫3次，不當(dāng)。一定要有時(shí)限，必要時(shí)可以在一定時(shí)限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢(shì)，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，整個(gè)主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當(dāng)，因?yàn)榇饲熬蚰X積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。,,,,主訴

12、：心前區(qū)劇痛5小時(shí)，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動(dòng)后加劇......5小時(shí)前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心病急性下壁、右室心肌梗死，心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯），心功能III級(jí)，；②肺部感染。,錯(cuò)誤示例,,,6.主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒,,,,評(píng)析 書寫病歷時(shí)，主訴中如果有2個(gè)或2個(gè)以上的時(shí)

13、限，應(yīng)從最長時(shí)限寫起，最后為最短時(shí)限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應(yīng)腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應(yīng)3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時(shí)，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費(fèi)解，完全不符合邏輯，因?yàn)榍罢邇H5小時(shí)，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應(yīng)為：胸悶、氣促4天，心

14、前區(qū)劇痛5小時(shí)。,,,,主訴：因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個(gè)月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院...…術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進(jìn)行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。,錯(cuò)誤示例,,,7.主訴既無癥狀又無體征,,,,評(píng)析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷

15、1周。“痊愈出院”也屬錯(cuò)誤，因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。,,,,主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院?，F(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39ºC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8º

16、;C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點(diǎn).....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cm x 1.5cm......初步診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。,錯(cuò)誤示例,,,8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”,,,,評(píng)析 由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)

17、寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計(jì)劃接受化療時(shí)，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當(dāng)長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，也不應(yīng)書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。,,,,2,,,,現(xiàn)病史,,,,,是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時(shí)，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過

18、及診治情況。包括八個(gè)內(nèi)容，可寫成一個(gè)自然段，或把一般情況另寫一個(gè)自然段?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的部分。,常見錯(cuò)誤,1、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述2、“尿量減少200-300ml”，但無時(shí)限3、現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單4、入院前重要治療藥物記錄不詳5、不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入既往史6、主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤,,,,,,,,錯(cuò)誤示例,主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個(gè)月?，F(xiàn)病史：患

19、者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時(shí)夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動(dòng)

20、脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。,評(píng)析 詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯(cuò)誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯(cuò)誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。,,,錯(cuò)誤示例,主訴：頭、頸、背部疼痛1個(gè)月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛

21、，呈持續(xù)性痛，活動(dòng)后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時(shí)癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評(píng)析現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時(shí)寫有“入院時(shí)癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實(shí)之詞，因?yàn)樘弁词且环N癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質(zhì)、放射更不能查知。書寫病歷時(shí)，要

22、避免使用類似詞語。,,,,,,錯(cuò)誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑

23、，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級(jí)；②肺部感染。,,,,,評(píng)析本例為急性心肌梗死患者，入院時(shí)病程3天，入院前的治療情況如何，對(duì)入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時(shí)間、藥名、劑量不詳”。對(duì)于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住

24、院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。現(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。,,,評(píng) 析,,主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時(shí)許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個(gè)月前,因右上腹疼痛2個(gè)月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)

25、移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。,,,,,,錯(cuò)誤示例,本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開始，而不應(yīng)從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個(gè)月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個(gè)月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出

26、血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。,,,,,,,,主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個(gè)月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個(gè)月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞型，無裂細(xì)胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第

27、七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤,,,,,,,,,錯(cuò)誤示例,,,,本例再入院記錄有多處錯(cuò)誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴，可用“腹脹8個(gè)月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年

28、21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時(shí)、分），此處為期間，應(yīng)該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時(shí)限，更無詳細(xì)描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除。,,,包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號(hào)，診斷不肯定者簡述其癥狀。同

29、時(shí)治療疾病，如高血壓等應(yīng)記入現(xiàn)病史中。,,,,,,,既往史,,,,3,既往史中多項(xiàng)缺陷,2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診,本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應(yīng)加以引號(hào)，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號(hào)；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)寫明；“需長期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實(shí)際是患者已

30、長期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，內(nèi)容完全不一樣。,,1.既往史中多項(xiàng)缺陷 錯(cuò)誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導(dǎo)尿2年。初步診斷：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心?。虎芮傲邢俜蚀?。,評(píng) 析,本例入院診斷藥物性肝炎，認(rèn)為是長期服用羥基脲所致，但對(duì)于用藥史記錄過

31、于簡單，未詳細(xì)記錄其用量、用藥時(shí)間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時(shí)，如果深入詢問用藥史，對(duì)藥物性肝炎至少不會(huì)肯定診斷。因此，對(duì)于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對(duì)于其用藥史，一定要詳細(xì)詢問其用量、療程、停藥時(shí)間等，并詳細(xì)記錄，不可想當(dāng)然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷

32、。當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時(shí)，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時(shí)，需十分慎重，否則會(huì)引起法律糾紛。,2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診 評(píng) 析,錯(cuò)誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L

33、, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：①明顯消化系統(tǒng)癥狀；②長期服用羥基脲病史；③肝功能明顯異常；④曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病。入院診斷：①藥物性肝炎；②慢性粒細(xì)胞性白血病。,,是臨床醫(yī)師的基本功之一，對(duì)于陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于重要陰性體征，亦

34、應(yīng)記錄。,,,4,,,,體格檢查,意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾,,錯(cuò)誤示例,,,1.意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤,,,,主訴：反復(fù)咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識(shí)不清......(門診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺

35、源性心臟病，肺性腦病。,本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識(shí)不清，過于籠統(tǒng)。意識(shí)障礙程度簡要分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識(shí)不清”等類似詞語。,,錯(cuò)誤示例,,,2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”,,,,主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，

36、不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃... 體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點(diǎn)......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。,評(píng)析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人

37、球結(jié)膜可有微黃色脂肪堆積，這時(shí)雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測(cè)血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。,,錯(cuò)誤示例,,,3.腹部體征用詞模棱兩可,,,,主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時(shí)。現(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39ºC左右

38、，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見腸型及蠕動(dòng)波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。,評(píng)析 “壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應(yīng)的病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時(shí)再加以分度。,,

39、錯(cuò)誤示例,,,4.體征與癥狀矛盾,,,,主訴：突起意識(shí)障礙2天。現(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時(shí)，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁......體格檢查:T37.3ºC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性 重病容,昏迷狀態(tài) ......眼球向各方運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),無復(fù)視......(門診資料略)初步診斷：①腦出血

40、（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。,評(píng)析 本例為腦出血急性期患者，主訴為意識(shí)障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應(yīng)該無法檢查患者眼球活動(dòng)及復(fù)視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測(cè)眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視。此例提醒書寫病歷時(shí)要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實(shí)，避免矛盾,,診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時(shí)診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名。

41、入院若有多個(gè)診斷，應(yīng)每一診斷列為一行，加以排序。過去患的疾病目前仍在服藥，有相應(yīng)癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時(shí)應(yīng)寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時(shí)應(yīng)寫補(bǔ)充診斷。,,,5,,,,初步（出院）診斷,診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷表達(dá)矛盾無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷4、5無依據(jù),常見錯(cuò)誤,,,,診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置,,,,,,1.,主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時(shí)

42、。（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。,,錯(cuò)誤示例,評(píng) 析,本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時(shí)有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應(yīng)為肝破裂。入院診斷排列順序，應(yīng)基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。,,,,診斷表達(dá)矛盾,,,,,,2.,初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化

43、（失代償期）； ②消化道腫瘤； ③消化性潰瘍。,,錯(cuò)誤示例,上述診斷明顯矛盾，“原因待查”是指原因未明，但其后的3個(gè)診斷全為肯定診斷。臨床上，對(duì)于可疑診斷應(yīng)在病名后加問號(hào)“？”，或加“可能”2字。對(duì)可能性大者，可加“可能性大”，對(duì)可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號(hào)，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷

44、中的3個(gè)病名之后應(yīng)加問號(hào)或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機(jī)會(huì)極少），則不應(yīng)寫“上消化道出血原因待查”應(yīng)取消。,評(píng)析,,,,無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥,,,,,,3.,主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽性，否認(rèn)結(jié)核 病史，無外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mm

45、ol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。,,錯(cuò)誤示例,病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應(yīng)該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應(yīng)為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。,,評(píng)析,,,診斷中呼吸衰竭未分型,,,,,,4.,主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時(shí)。 （病史、體格檢查略）門診資料：血常規(guī)：WB

46、C8.2 X 10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10?/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.213, PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病 （失代償期），心功能IV級(jí)，肺性腦病，呼吸衰竭。,錯(cuò)誤示例,評(píng)析 呼吸衰竭為嚴(yán)重疾病，一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血?dú)庾?/p>

47、化，呼吸衰竭可分為I型、II型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血?dú)飧淖儭⒅委煼结樇邦A(yù)后等均不相同。故在有血?dú)鈾z測(cè)的條件下，診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血?dú)夥治鼋Y(jié)果，但呼吸衰竭未分型。 根據(jù)上述血?dú)夥治鼋Y(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭II型。,,,診斷4、5無依據(jù),,,,,,5.,評(píng)析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診斷）。,錯(cuò)誤示例,主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰，伴氣促20年 ?，F(xiàn)

48、病史：患者20年前受涼后開始反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣 促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)不大,頭顱......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門診資料：缺。初步診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟

49、病；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④2型糖尿??；⑤帕金森病。,,,,由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，不要重抄現(xiàn)病史?？梢詫懸粋€(gè)自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點(diǎn)列出。②對(duì)上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。③除外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷④為證實(shí)診

50、斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時(shí)患者情況所作的診療計(jì)劃。,,,6,,,,首次病程記錄,首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達(dá)模糊,,,,,,,1.,首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配,錯(cuò)誤示例 XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院。 患者于2周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，同時(shí)活動(dòng)后氣

51、促，咳嗽，少量黃色膿性痰... 既往10余年來間?？人浴⒖忍?，每年發(fā)作4-5個(gè)月。（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②冠心病穩(wěn)定心絞痛型，心律失常，心功能IV級(jí)；③肺部感染。,評(píng)析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時(shí)限僅2周，與診斷不符合。其整個(gè)病史應(yīng)從慢性支氣管炎開始，故有關(guān)主訴應(yīng)為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；現(xiàn)病史

52、應(yīng)從10年前寫起。,,,,2.,肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史,錯(cuò)誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院?；颊邿o明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。,評(píng)析 本患者的基本疾病

53、是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應(yīng)從患肝炎時(shí)算起，不應(yīng)該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎(chǔ)疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎(chǔ)疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從基礎(chǔ)疾病書寫起。例如，患者反復(fù)咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴(kuò)張合并咯血，其現(xiàn)病史應(yīng)該是3年，而非2天。此外，本例診斷主次排列錯(cuò)誤，應(yīng)為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的

54、原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。,,,,3.,鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容,錯(cuò)誤示例男性，22歲，因發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少1個(gè)月入院。（病史、體格檢查略） 門診資料：血常規(guī)：Hb96g/L,WBC3.1 X 10?/L,Pt6.5 X 10?/L;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒細(xì)胞減少。初步診斷：全血細(xì)胞減少原因待查：惡性組織細(xì)胞病？粒細(xì)胞減少癥？鑒別診斷：患者年輕，男

55、性，無誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細(xì)胞減少1個(gè)月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。,評(píng)析本例第一疑診為惡性組織細(xì)胞病，在鑒別診斷中描述了病情特征，提出了應(yīng)與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點(diǎn)。本例應(yīng)分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細(xì)胞病的相同和相異之處，并提出其進(jìn)一步檢查措施。,,,,4.,鑒別診斷表達(dá)模糊,錯(cuò)誤示例主訴：持續(xù)性腹脹，腹部隱痛3個(gè)月，

56、氣促1周。初步診斷：①卵巢癌IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤：可通過消化道等檢查進(jìn)行鑒別，因患者病危，無法搬動(dòng)，暫不宜進(jìn)一步檢查。,鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較（鑒別），一般應(yīng)從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室資料等方面進(jìn)行比較，并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn)，以資鑒別。本例的思路并非如此，僅提出“消化道等檢查”，未說明如何檢查，可能意指檢查消化道有無原發(fā)腫瘤，若如此，如何排除其他原發(fā)腫瘤？表

57、達(dá)非常模糊。,評(píng)析,,,7,,,,診療計(jì)劃,,,,是首次病程記錄中一個(gè)重要內(nèi)容，由經(jīng)管的住院醫(yī)師完成，并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對(duì)病情實(shí)際需要，提出其內(nèi)容，包括診斷和治療兩個(gè)方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，名稱和大約實(shí)施日期，包括常規(guī)檢查和特殊檢查，一般按從常規(guī)到特殊，從易到難的次序列出。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名及用量、用法。,診療計(jì)劃過簡，流于形式,同時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧,,評(píng) 析本

58、例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥，其診斷主要依靠癥狀、體征，在院外診斷情況不詳，門診資料“缺”。因診斷依據(jù)尚未充足，故入院后診療計(jì)劃相當(dāng)重要，但是僅有“完善輔查”4字，過于簡單，流于形式，這是某些臨床外科科室常見的通病。本患者入院后，先后檢測(cè)血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質(zhì)，出、凝血機(jī)制，及行胸片、彩色超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查，這些均應(yīng)寫入診斷計(jì)劃內(nèi)。,錯(cuò)誤示例主訴：口唇發(fā)紺2年余?，F(xiàn)病史：患兒祖父代訴，患兒出生后易“感

59、冒”，口唇發(fā)紺，出生4個(gè)月時(shí)因“感冒”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷為先天性心臟?。ň唧w不詳），患兒平時(shí)玩耍時(shí)稍運(yùn)動(dòng)即需蹲下休息......(既往史、個(gè)人史略)體格檢查：......?？魄闆r：心前區(qū)未見隆起，未觸及震顫，心界叩診，心尖于左第5肋間鎖骨中線處，胸骨左緣3-4肋可聽及III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。門診資料：缺。初步診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯(lián)癥。診療計(jì)劃：完善輔查，擇期手術(shù)。,,,1,診療計(jì)劃過簡，流于形式

60、,,評(píng)析本例入院診斷有兩個(gè)，治療計(jì)劃僅針對(duì)肺炎，而未涉及淋巴瘤。當(dāng)然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病為淋巴瘤，治療方案仍應(yīng)包括淋巴瘤的化療?？梢宰⒚鞣窝拙徑夂筮m時(shí)化療，甚至肺炎控制后回當(dāng)?shù)鼗熅?，但不可不列?jì)劃入治療方案內(nèi)。,錯(cuò)誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個(gè)月余，發(fā)熱、咳嗽3天?，F(xiàn)病史：患者訴1個(gè)多月前捫及頸部右側(cè)一腫塊，約1.5cm x 2cm x 2cm大小，質(zhì)硬、無壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱......5天前在本院門診

61、行頸部淋巴結(jié)活檢,診斷非霍奇金淋巴瘤,3天前受涼后突起高熱,咳嗽,右側(cè)胸痛......(體格檢查略)門診資料:①病理檢查報(bào)告（右頸淋巴結(jié))非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步診斷：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。治療計(jì)劃：抗炎：用青霉素、氨芐西林；降溫：醇浴，必要時(shí)藥物降溫；輸液；必要時(shí)吸氧。,,,2,同時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧,病程記錄 是住院病歷中最重要的部分之一，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師修改、簽名。

62、 主要內(nèi)容：①癥狀體征消長，病情變化記錄及自覺癥狀、情緒、睡眠、飲食等情況；②病情分析進(jìn)一步診療意見；③上級(jí)醫(yī)師查房記錄，對(duì)病情分析、診斷、治療意見； ④手術(shù)記錄，各種診療操作的經(jīng)過，各種討論的記錄；⑤各種檢查結(jié)果的分析判斷，重要醫(yī)囑更改及理由；⑥各種知情談話記錄；⑦各種會(huì)診記錄； ⑧新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷； ⑨搶救記錄；⑩出院（死亡）記錄?；颊呓唤訒r(shí)要寫出交接班、轉(zhuǎn)科記錄。住院時(shí)間長寫階段小結(jié)。,8,

63、① 感染未指明部位,錯(cuò)誤示例主訴：間發(fā)皮膚出血點(diǎn)、發(fā)熱1年。（病史、體格檢查略）入院診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型。病程記錄：患者高熱、頭昏、乏力、惡心。體格檢查：T39ºC，HR120次/分,R24次/分,貧血貌,淺表淋巴結(jié)不腫大,肝脾未捫及,雙肺呼吸音粗，無明顯啰音，目前診斷明確，為急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型，經(jīng)多次化療，效果不佳，周圍血可見大量幼稚細(xì)胞，現(xiàn)患者感染癥狀嚴(yán)重，患者為難治性白血病，對(duì)多種藥物耐藥，合

64、并感染......,評(píng)析 病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴(yán)重”、“感染”，但未指明部位，從記錄中也無法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預(yù)后差別甚大。而類似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。建議：臨床醫(yī)師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定思路。,② 病情變化記錄不詳,錯(cuò)誤示例主訴：頭痛，行走不穩(wěn)20天?，F(xiàn)病史：20天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部為著，脹痛性，伴惡心，嘔吐......既往史:1年前外院

65、行乳腺癌根治術(shù),未行其他術(shù)后治療。（體格檢查略）門診資料：頭部CT掃描：左枕葉占位性病變。入院診斷：①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌；②乳腺癌根治術(shù)后。病程記錄：2月15日3PM，患者于2PM突然出現(xiàn)神志不清，雙手握拳......體格檢查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,對(duì)光反射遲鈍,頸硬....5PM......體格檢查:神清......,評(píng)析由上述簡介可知,患者病情危重。上述兩次病程記

66、錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時(shí)神志轉(zhuǎn)清，缺乏記錄。經(jīng)查閱護(hù)理記錄，2PM發(fā)現(xiàn)神志不清后，立即給予20%甘露醇加壓靜滴等處理，2：10PM神志轉(zhuǎn)清，瞳孔等大。從護(hù)理記錄可知，患者神志不清僅10分鐘。故對(duì)于病情重大變化，應(yīng)該詳細(xì)記錄其發(fā)生和緩解的時(shí)限。,③ “中等量”無法知道容積,,錯(cuò)誤示例入院診斷：①卵巢癌IV級(jí)；②多器官功能衰竭；③肺部感染。病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時(shí)起，從口腔流出咖啡色液體，量中等，

67、T37.7C,評(píng)析口腔流出咖啡色液體,提示上消化道出血。嘔咖啡色液體計(jì)量，缺乏統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，故“中等量”無法表示其容積。臨床上有些指標(biāo)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，如咯血，國內(nèi)一般將24小時(shí)內(nèi)少于100ml稱為小量，100-500ml稱為中等量，超過500ml稱為大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級(jí)）。,④“局部”應(yīng)指明部位,錯(cuò)誤示例 主訴：左乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。（病史略）

68、 體格檢查：.......頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓對(duì)稱無畸形,呼吸運(yùn)動(dòng)自如...... ?？魄闆r:左乳缺如,局部未捫及明顯腫塊、結(jié)節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結(jié)不腫大。 病程記錄：今入院第一天......同時(shí)因有陰道出血，擬請(qǐng)婦科會(huì)診，局部穿刺6ml紅色液體，送病理檢查。評(píng)析 病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局部”指何處？從入院病史、體格檢查、?？魄闆r及首程記錄中均無法得知。經(jīng)查閱病理診斷