病歷書寫基本規(guī)范例題解析

1、病歷書寫基本規(guī)范例題解析,入院記錄格式及書寫要求 入院記錄 姓名： 職業(yè)： 性別： 入院日期： 年齡： 記錄日期： 民族： 病史陳述者： 婚姻：

2、 可靠程度: 出生地： 發(fā)病季節(jié)： 現(xiàn)住址： 主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間（少于20字）,現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況

3、：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要

4、記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（現(xiàn)病史字數(shù)要求：病史1周內(nèi)300字以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級病歷。,既往史：患者過去健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史，傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質(zhì)過敏史等。 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜

5、好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,月經(jīng)史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡。 婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

6、望聞切診：應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象及其他陽性病變等。,體格檢查 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項目及結(jié)果）。?？魄闆r:專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,輔助檢查 檢查日期 項目

7、結(jié)果 檢查醫(yī)院,暫缺,初步診斷： 西醫(yī)診斷：1、病名 中醫(yī)診斷：1、病名 證型

8、 醫(yī)師簽名：YYY 入院診斷: 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷：1、病名

9、 證型 醫(yī)師簽名:×××/××× 日期：修正診斷: 西醫(yī)診斷：1、病名 中醫(yī)診斷：1、病名 證型 醫(yī)師簽名： 日期：,2017-06-17

10、9：30 首次病程記錄一、病例特點：二、初步診斷： 西醫(yī)診斷: 中醫(yī)診斷：病名（證型） 西醫(yī)診斷依據(jù)：包括病史、癥狀、體征、輔助檢查（若幾個則分述） 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病因、病機、病證、病位、病性；三、鑒別診斷： 西醫(yī)：至少一個. 中醫(yī)：至少一個四、 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

11、 醫(yī)師簽名：YYY,首次病程記錄,上次培訓考試中出錯率最高的前三個題目,2,3,上次培訓考試中出錯率最高的前三個題目,1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 (   )醫(yī)師書寫。 （    ）  A、經(jīng)治醫(yī)師  &#

12、160;B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師  D、以上均可 2、下列主訴描寫正確的是（  ）  A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天  B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天  C、陰道流血半天     D、乳腺癌1年，入院第2次化療3、下列哪些

13、內(nèi)容應另立專頁書寫（ ）(多選 題）  A、會診記錄   B、 麻醉記錄    C、有創(chuàng)診療操作記錄   D、術(shù)前討論記錄  E、出院記錄,問診正確的是（ ）  A.你覺得肚子痛嗎  B. 你右上腹痛反

14、射到右肩痛嗎   C. 解大便有里急后重嗎   D. 你覺得主要是哪里不適答案：D(錯誤人數(shù)3/31）,主訴的書寫要求下列哪項不正確（ ）  A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)     B、提示疾病的急性或慢性   C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能  D、指出疾

15、病發(fā)生、發(fā)展及預后答案：D （錯誤答題人數(shù)11/31),（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,定義患者  感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時間。并能夠初步反應病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當用診斷

16、數(shù)語。應盡量簡潔，一般不超過20個字。“主訴”是住院病歷中十分重要的內(nèi)容之一，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的排序。,百度百科,下列主訴描寫正確的是（  ） A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天 B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天 C、陰道流血半天    D、乳腺癌1年，入院第2次

17、化療 答案：D(錯誤答題人數(shù)21/31）,主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行項特殊治療（如化療、放療)者，可以用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或特征）的臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，發(fā)查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月等。 （2014）《病歷書寫基本規(guī)范詳解》,1、患者既往有粉塵

18、接觸史應記錄于（ ）2、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）答案：1個人史（錯誤答題人數(shù)9/31） 2既往史（錯誤答題人數(shù)7/31）,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,(五)個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

19、 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,首次病程記錄的時間要精確到（ ）  A. 小時   

20、 B. 分鐘   C. 秒鐘   D. 不必記錄時刻 答案：B（錯誤答題人數(shù)9/31),主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院    小時內(nèi)完成。（   ） A、24    

21、;B、48   C、36   D、72 答案：B（錯誤答題人數(shù)4/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計

22、劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。,病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）(多選題） A、病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征 B、初步診斷

23、為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷 C、診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況 D、疾病診斷非常明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別” E、診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施答案：ABCE（錯誤答題人數(shù)9/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)

24、和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字樣。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 診療計劃包括：檢查計劃、治療計劃。檢查計劃按先后緩急順序制定。,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 (&#

25、160;  )醫(yī)師書寫。 （    ） A、經(jīng)治醫(yī)師   B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師  D、以上均可  答案：D（錯誤答題人數(shù)23/31),（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫

26、日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,手術(shù)記錄應在術(shù)后  （）小時內(nèi)完成。（   ）  A、6    

27、 B、24      C、48        D、36 答案 ：B（錯誤答題人數(shù)9/31),手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應由 ( )完成。 A主刀醫(yī)師  B、主刀醫(yī)師及第一助手

28、均可 C、第一助手 D、主刀醫(yī)師、特殊情況下第一助手 ,但主刀醫(yī)師必須簽名 答案：D （錯誤答題人數(shù)2/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住

29、院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)安全核查記錄應由（   ）三方核對、確認及簽字。 (多選題) A、手術(shù)醫(yī)師   B、器械護士  C、巡回護士    

30、60;D、麻醉醫(yī)師 答案：ACD（錯誤答題人數(shù)5/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，完成時間

31、是在（  ）  A、出院前24小時      B、出院后24小時      C、出院后48小時       D、出院后72小時  答案:B（錯誤答題人數(shù)8/31),病歷

32、書寫基本規(guī)范（2010）,（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,下列哪些內(nèi)容應另立專頁書寫（ ） (多選 題）  A、會診記錄   B、 麻醉記錄  

33、  C、有創(chuàng)診療操作記錄   D、術(shù)前討論記錄  E、出院記錄    答案：ABDE（錯誤答題人數(shù)19/31),病歷書寫基本規(guī)范（2010）,（二十五） 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別

34、、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時不再簽署輸血治療同意書。,1、病程記錄中要有明確的輸血適應癥（即輸血前評估，應有實驗室檢測指標和患者體征描述），輸血方式、血型、血液制品種類、輸血量，（輸血前） 2、輸血過程有無反應，輸血反應處

35、置措施，（輸血反應反饋表報輸血科），輸血過程中至少觀察三次（剛開始、15分鐘、輸血結(jié)束），并有記錄。 （輸血后） 3、輸血后24-72h小時內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實驗室檢測指標改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等；（輸血24-72小時） 4、術(shù)前備血者，應在術(shù)前小結(jié)中詳細描述輸血原因（輸血適應癥和實驗室檢測指標）、品種、用量等； 5、術(shù)中用血者，應在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細描述血型、失血量、輸血品種、輸血

36、量、有無輸血反應、三者描述的失血量和輸血量應一致等情況.,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由

37、醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。長期醫(yī)囑可停止，但不能取消。 長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序： 1.專科護理常規(guī)及分級護理， 2.重點護理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等） 3.飲食 4.特別記錄（如出入量、定時測血壓等） 5.治療醫(yī)囑（口服藥、肌注藥、靜推藥、靜脈輸液

38、藥等）,重要提示： 患者轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)及分娩時，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑一律停止。重新開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑時，書寫重整醫(yī)醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護士簽名。,病歷書寫基本規(guī)范（2010）,輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查