病歷書寫規(guī)范及新版病案管理規(guī)定

1、,病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范 及 病 案 管 理 規(guī) 定,,第一部分 病歷書寫基本規(guī)范,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷書寫的一般要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 電子病歷須統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式 時(shí)間記錄要求：年、月、日、時(shí)、分(一律使用阿拉 伯?dāng)?shù)字) 如：2014-1

2、-19 16：30 （24小時(shí)制）,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷書寫的一般要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水電子病歷或機(jī)打病歷寫滿一頁(yè)后，必須及時(shí)打印出來(lái)歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)醫(yī)師查房審閱。術(shù)前病歷無(wú)論是否滿頁(yè)，均應(yīng)打印出來(lái)便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能?？烧{(diào)用?？频碾娮硬v模板，同一患者的相同信息可以復(fù)制，不同患者的信息不得復(fù)制。,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷書寫的一般要求 入院記錄、首次病程記錄

3、 –實(shí)習(xí)生不可書寫 （新來(lái)進(jìn)修醫(yī)師先書寫完整入院記錄-考核合格后-入院記錄、首程） 急診、危重就診患者病歷主管醫(yī)師未在場(chǎng)時(shí)由值班醫(yī)師書寫并立即完成。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫(yī)師書寫并于搶救結(jié)束后立即完成,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷書寫者的簽名 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認(rèn)的全名。若未進(jìn)行簽名認(rèn)證，電子病歷必須有手寫簽名。 首頁(yè)簽名：必須體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（三級(jí)醫(yī)院科主任欄必要時(shí)可由主管三線醫(yī)師

4、簽名） 手術(shù)記錄/操作記錄必須有術(shù)者/操作者簽名 病程記錄中上級(jí)醫(yī)師審閱并簽名的部分,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷書寫的修改 病歷書寫者對(duì)病歷進(jìn)行修改：在錯(cuò)誤的記錄上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡，須在修改處簽名，并注明修改日期。,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷書寫的修改 上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師的病歷記錄時(shí)：用紅筆在錯(cuò)誤的記錄上劃雙橫線，將正確的或補(bǔ)充的記錄就近寫在原

5、錯(cuò)誤或遺漏的記錄旁，修改完后簽全名并注明修改日期。 同一頁(yè)上修改超過(guò)三處時(shí)，需重新書寫或打印此頁(yè),陜西省洋縣醫(yī)院,,門（急）診病歷書寫急診病歷書寫應(yīng)突出以下兩點(diǎn)： 1、 要詳細(xì)記錄就診時(shí)間和診療處理的時(shí)間，具體到分鐘。 2、必須記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征、搶救措 施及治療效果。 急診留觀病歷內(nèi)容：留觀病歷首頁(yè)、醫(yī)囑單、體溫圖、觀察病歷（參照門診首診及復(fù)診病歷書寫）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、會(huì)診單、

6、配(輸)血單、手術(shù)操作記錄單、授權(quán)委托書及各種知情同意書、護(hù)理記錄單等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷,陜西省洋縣醫(yī)院,,入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）,主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。一般不超過(guò)20個(gè)字，可導(dǎo)出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或檢查結(jié)果代替主訴，現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變

7、化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠及飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,陜西省洋縣醫(yī)院,,入院記錄（二）新規(guī)定（與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄）。既往史：過(guò)去的健康及疾病情況個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史,,入院記錄（三）家族史（記錄父母、兄弟、姐妹健康情況、死亡原因等）輔助檢查：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu) 名稱及日期。,,入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成

8、）,初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 如：左肺包塊待查 肺癌？入院診斷：是主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷修正診斷：可疑診斷被病理確診后必須修正 修正診斷當(dāng)日必須在病程記錄中記 錄修正的依據(jù),陜西省洋縣醫(yī)院,,入院記錄,再次入院記錄--- 同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)病史中首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)

9、進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的病史變化情況。24小時(shí)內(nèi)入院出院（死亡）記錄（分8小時(shí)內(nèi)/外）入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科者 --轉(zhuǎn)出科室：首次病程記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院轉(zhuǎn)出記錄。 --接收科室：轉(zhuǎn)入記錄、入院記錄,陜西省洋縣醫(yī)院,,首次病程記錄：,內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬

10、診討論、診療計(jì)劃等 病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行分析、 歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性 發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和 體征等。 擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃：嚴(yán)禁套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容,陜西省洋縣醫(yī)院,,日常病程記錄：,對(duì)病?；颊撸焊鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)

11、當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄一次病程記錄。入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（單項(xiàng)否決） 入院一周內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房記錄,陜西省洋縣醫(yī)院,,日常病程記錄：,連記三天病程（入院/術(shù)后頭三天） （術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看患者記錄）手術(shù)患者術(shù)前一天須有病程記錄 （術(shù)前小結(jié)不可代替病程記錄）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄雷同 （

12、單項(xiàng)否決）住院大于30日月小結(jié)：要求需對(duì)該患者進(jìn)行科室或治療組的討論出院前一日須有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄,陜西省洋縣醫(yī)院,,病程記錄中的小標(biāo)題,如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題： 首次病程記錄 主治（主任）醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 輸血記錄 會(huì)診記錄 交（接）班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階

13、段（月）小結(jié)（ ≥30天，分析原因） 搶救記錄 有創(chuàng)檢查（操作）記錄,陜西省洋縣醫(yī)院,,手術(shù)相關(guān)記錄：,術(shù)前小結(jié)： 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 手術(shù)記錄： 由手術(shù)者親自書寫(或一助書寫術(shù)者簽名）術(shù)后三天連續(xù)病程記錄，手術(shù)前一日須有病程 記錄術(shù)后三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師和術(shù)者查房記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須粘貼在病歷中,陜西省洋縣醫(yī)院,,手術(shù)相關(guān)記錄：

14、,術(shù)前討論記錄：三級(jí)以上的手術(shù)要求必須進(jìn)行術(shù)前討論麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄：麻醉醫(yī)師親自書寫并 簽名手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核查手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,陜西省洋縣醫(yī)院,,搶救記錄：,需記錄 參加搶救的上級(jí)醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及搶救措施等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄須在搶救后即時(shí)完成；若有特殊原因不能即時(shí)完成，必須于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （有缺陷者單項(xiàng)否決）,陜西省洋縣醫(yī)

15、院,,有創(chuàng)操作/治療記錄：,需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師需簽名。,陜西省洋縣醫(yī)院,,有創(chuàng)操作/治療記錄： 需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄：輸血記錄：,陜西省洋縣醫(yī)院,,外院檢查報(bào)告單,一般檢查報(bào)告單需經(jīng)本院主治以上主管醫(yī)師認(rèn)可后，可不再進(jìn)行重復(fù)檢查。將報(bào)告單原件或復(fù)印件粘貼到病歷中報(bào)告單所貼位置，在病程記錄中做相應(yīng)的記錄（如&#

16、215;×醫(yī)院××檢查結(jié)果提示××××）。對(duì)疾病診斷或治療有重要價(jià)值的外院檢查報(bào)告單，必須經(jīng)本院專家會(huì)診，給出會(huì)診意見(jiàn)或報(bào)告，將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病程記錄中，會(huì)診報(bào)告單排放或粘貼在相應(yīng)的報(bào)告單后。,陜西省洋縣醫(yī)院,,知情同意書,手術(shù)知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 麻醉知情同意書：輸血（血液制品）治療知情同意書（病程中須有告知記錄，多次治療一次簽字）特殊（有創(chuàng)）檢

17、查、治療知情同意書 替代方案的告知,陜西省洋縣醫(yī)院,,知情同意書,病危(重)通知書：一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬保 存，一聯(lián)歸病歷中保存。授權(quán)委托書：(多份委托書或委托多人即失去法 律效力）醫(yī)患協(xié)議書：醫(yī)保、新農(nóng)合病人自動(dòng)出院、放棄治療（搶救）、尸檢等知情同意書,陜西省洋縣醫(yī)院,,醫(yī)囑與檢查,醫(yī)囑不得涂改（單項(xiàng)否決）醫(yī)囑簽全名病危醫(yī)囑：與病程記錄、護(hù)理級(jí)別相

18、對(duì)應(yīng)醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符 各項(xiàng)檢查醫(yī)囑開(kāi)立后必須有相應(yīng)的檢查報(bào)告單 缺重要檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單（單項(xiàng)否決）,陜西省洋縣醫(yī)院,,《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》,在醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者開(kāi)具第一聯(lián)存根隨病歷一同保存原則上不予補(bǔ)開(kāi)病歷首頁(yè)離院方式項(xiàng)目下選擇“5.死亡”而不能選擇“9.其他”,陜西省洋縣醫(yī)院,,第二部分 病案管理規(guī)定 (2013年),陜西省洋縣醫(yī)院,修訂背景,為

19、了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。,修訂背景,隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問(wèn)題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對(duì)2002

20、年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，并征求了國(guó)家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個(gè)?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）醫(yī)政處的意見(jiàn)，匯總修改意見(jiàn)后形成2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。,修訂的原則,修訂對(duì)2002版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，同時(shí)在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢(shì)下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。,主要修訂內(nèi)容,（一）系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)：共7章、32條作了系

21、統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（二）內(nèi)容完善：增加了《規(guī)定》適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時(shí)間，修訂門（急）診病歷的歸檔時(shí)間。（三）規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。,主要修訂內(nèi)容,（四）與《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本

22、規(guī)范》銜接。（五）新增輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書，且可為申請(qǐng)人復(fù)制。（六）符合臨床工作實(shí)際：明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，未完成的病歷在封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。,概述,2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。,第一章 總則,第一條　為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，

23、保障醫(yī)療質(zhì)量與 安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。 制定《規(guī)定》的目的,,病歷的保管（住院病歷）,運(yùn)行病歷： 由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許翻閱病歷，非本科室工作人員未經(jīng)允許不得查閱。出院病歷： 由病案管理部門入庫(kù)統(tǒng)一保存、管理,陜西省洋縣醫(yī)院,第一章 總則,第二條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔

24、以后形成病案。 病歷的定義,第一章 總則,第三條  本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。 《規(guī)定》的適用范圍,第一章 總則,第四條  按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。,第一章 總則,第五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)

25、估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。 明確了病案管理部門 病歷質(zhì)量的管理,第一章 總則,第六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。 與《侵權(quán)責(zé)任法》相銜接 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,泄露患者隱私的九條途徑,1. 醫(yī)生詢問(wèn)病情隱私被

26、候診患者或他人“旁聽(tīng)”；2. 化驗(yàn)單隨時(shí)公開(kāi)引出各種有關(guān)隱私被泄露；3. 醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材；4. 床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私；5. 以書面形式(撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研論文等)公開(kāi)病人隱私；,泄露患者隱私的九條途徑,6. 少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚(yáng)病人隱私；7. 病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露；8. 電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人

27、竊取進(jìn)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，病人隱私被泄露；9. 少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，窺探到與本案無(wú)關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚(yáng)。,第二章  病歷的建立,第七條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。 門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。,第二章 

28、; 病歷的建立,第八條  醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。 病歷書寫要求 ：客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 格式、時(shí)限、準(zhǔn)確、真實(shí)、簽名。,第二章  病歷的建立,第九條  住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)

29、前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。,第二章  病歷的建立,病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清

30、點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。 運(yùn)行病歷和歸檔病歷排序有所不同。,病案排序—出科病歷,,病歷的回收,衛(wèi)計(jì)委“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中規(guī)定：C: 住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％ B:

31、 住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％ A: 住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％ 在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100% 回收率的影響：統(tǒng)計(jì)、再利用,陜西省洋縣醫(yī)院,第三章 病歷的保管,第十條 門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

32、 病歷歸屬 法律證據(jù) 書面材料,第三章 病歷的保管,第十一條  門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管第十二條  門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。,第三章 病歷的保管,第十三條  患者住院期間，住院病歷由所在病

33、區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。 病區(qū)病歷管理 檢查結(jié)果24小時(shí)歸檔 病案管理,第三章 病歷的保管,第十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、

34、銷毀、搶奪、竊取病歷。 病歷管理 法律責(zé)任,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第十五條　除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。 保護(hù)病人的隱私權(quán) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外進(jìn)行細(xì)化說(shuō)明 衛(wèi)生局、衛(wèi)生執(zhí)法、疾控部門、醫(yī)療質(zhì)量檢查專家。病案室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦

35、、臨床藥師,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第十六條  其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 查閱登記 明確歸還期限,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查

36、閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。原規(guī)定中有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 監(jiān)護(hù)人？,患者,代理人,監(jiān)護(hù)人,繼承人,一般,死亡,特殊,自然人,消失,完全民事行為能力,無(wú)或限制行為能力,未成年人,精神病人,昏迷,,,,,,,,,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第十八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。,

37、第四章 病歷的借閱與復(fù)制,（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；,,（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，

38、死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 監(jiān)護(hù)人法定證明材料,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第十九條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料

39、。 復(fù)印內(nèi)容 《侵權(quán)責(zé)任法》住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第二十條　公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保

40、險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同

41、或者法律另有規(guī)定的除外。,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第二十一條　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。 在規(guī)定時(shí)限完成 病歷可隨時(shí)封存,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第二十二條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要

42、復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。 規(guī)定時(shí)間？ 應(yīng)示情況而定，盡量方便病人。,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,第二十三條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。,第五章  病歷的封存與啟封,第三十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生

43、行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。 機(jī)構(gòu)變化時(shí)保管,第七章  附則,第三十一條　本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。第三十二條　本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)）同時(shí)廢止,主要修改內(nèi)容,（一）系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)：共7章、32條作了系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（二）內(nèi)容完善：

44、增加了《規(guī)定》適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時(shí)間，修訂門（急）診病歷的歸檔時(shí)間。（三）規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。,主要修改內(nèi)容,（四）與《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》銜接。（五）新增輸血治療知

45、情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書，且可為申請(qǐng)人復(fù)制。（六）符合臨床工作實(shí)際：明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，未完成的病歷在封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。,第五章  病歷的封存與啟封,第二十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。第二十九條  門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少

46、于30年。 與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》規(guī)定保管時(shí)限一致,,出院后尚未出結(jié)果的報(bào)告單： 應(yīng)在收到各項(xiàng)檢查報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)由主管醫(yī)師補(bǔ)送到病案管理部門，在病案管理部門工作人員協(xié)助下將報(bào)告單粘貼入病歷中。,陜西省洋縣醫(yī)院,,病案的利用,病歷查閱：身份認(rèn)證-授權(quán)-網(wǎng)絡(luò)查閱 病歷借出：死亡討論方可借出。借助于數(shù) 字化系統(tǒng)可以極大的減少病歷借出病歷的復(fù)?。夯颊呱矸葑C原件、委托函病歷復(fù)印的內(nèi)容:

47、客觀部分,陜西省洋縣醫(yī)院,,病案的利用,病歷的提供：公安、司法機(jī)關(guān)、社保、保險(xiǎn)公司 出具的調(diào)取病歷的法定證明：介紹信 立案材料 經(jīng)辦人本人身份證 經(jīng)辦人本人工作證 保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意 的法定證明材料,陜西省洋縣

48、醫(yī)院,,病歷的封存,患方申請(qǐng)封存病歷： 須在負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛部門、病案管理部門、患者或其代理人三方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)印件。封存的病歷資料由病案管理部門負(fù)責(zé)保管。 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷的封存,醫(yī)院方申請(qǐng)封存病歷： 應(yīng)當(dāng)告知患方共同實(shí)施病歷封存；若患方拒絕，可在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)印件。

49、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。,陜西省洋縣醫(yī)院,,病歷的保存,保存標(biāo)準(zhǔn)及要求： 按照檔案管理的要求進(jìn)行保存。也可采用縮微、數(shù)字化技術(shù)手段保存時(shí)間： 門診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年 住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年,陜西省洋縣醫(yī)院,,病案管理質(zhì)量控制,病案管理部門質(zhì)控重點(diǎn)： 病案回收監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量管理病案疾病編碼質(zhì)量控制

50、 編碼人員資質(zhì)、編碼準(zhǔn)確率、首頁(yè)信息質(zhì)量控制病案庫(kù)房管理質(zhì)量控制,陜西省洋縣醫(yī)院,,病案管理質(zhì)量控制,臨床科室病案管理考核指標(biāo)：甲級(jí)病案率丙級(jí)病歷（運(yùn)行、終末）病案24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)、1周內(nèi)回收率借閱病案按時(shí)歸還率入庫(kù)病案返修率,陜西省洋縣醫(yī)院,,結(jié)束語(yǔ),病案書寫質(zhì)量及病案管理質(zhì)量是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)院的管理與發(fā)展離不開(kāi)醫(yī)療信息的支持。病案統(tǒng)計(jì)信息管理將是醫(yī)院管理中非常重要的部分,陜西省洋