江蘇省新版病歷書寫規(guī)范病歷管理

1、江蘇省新版病歷書寫規(guī)范——病歷管理,病歷管理,第一節(jié) 病歷排列次序 病案目錄內(nèi)容表 ---內(nèi)容和次序(調(diào)整),第二節(jié) 病歷管理要求 新增: 1、（就診者）稱謂 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼 3、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料歸檔時(shí)間（24小時(shí)） 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、 研究目的泄露

2、患者（就診者）的病歷資料,第二節(jié) 病歷管理要求 修改： 1、門（急診）病歷的保管 2、住院病歷回收時(shí)間（72小時(shí)） 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不 得隨意涂改病歷。,第二節(jié) 病歷管理要求 新增： 1、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求 2、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求：內(nèi)容？ 3、病歷的封存與啟封 4、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定 5、病歷的保存等（門診15年、住院30年）,第

3、二節(jié) 病歷管理要求 受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求 新增： 1、受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料， 并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。 2、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （一）門

4、診質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：1、一般項(xiàng)目----身份證號(hào)等項(xiàng)2、初診病歷書寫----應(yīng)有就診時(shí)間、科別3、急診病歷書寫----要求具體到分鐘4、急診留觀記錄----需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情 變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向5、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間時(shí)間6、會(huì)診：三次不確診請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？茣?huì)診,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 新增下列重度缺陷：缺入院記錄、住院病歷，或

5、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄缺出院（死亡）記錄缺手術(shù)安全核查記錄缺麻醉記錄 修改重度缺陷植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 新增： 1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院死亡）等重要記錄 未按時(shí)限完成，每項(xiàng)扣5分；其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成。每項(xiàng)2分； 2、現(xiàn)病史中發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變

6、化，伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果描述不清，每項(xiàng)扣2分。 3、病案首頁缺項(xiàng)，填寫有缺陷或錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣2分。 4、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項(xiàng)扣2分。 5、手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項(xiàng)扣3分。 6、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編碼員簽字， 每項(xiàng)扣2分 7、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣5分。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：8、個(gè)人史、婚育

7、史、月經(jīng)史、家族史缺項(xiàng)，或遺漏 與診治“四史”相關(guān)內(nèi)容，每項(xiàng)扣1分。9、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣5分。10、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項(xiàng)扣2 分。11、上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名， 或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣2分。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 新增：12、缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每 項(xiàng)扣5分

8、；13、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每項(xiàng) 扣2分；14、缺患者入院后、治療期間、出院前評(píng)估記錄 扣3分,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：15、輸血治療病程記錄---不完整， 缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄 扣5分。16、已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果 扣5分。17、住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)

9、分析記錄 每次扣3分。18、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或相關(guān)記錄不完整，每項(xiàng)扣3分。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：19、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項(xiàng) 扣2分。20、缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項(xiàng)扣2分。21、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項(xiàng)扣5分。22、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）記錄不完整、不規(guī)范,每項(xiàng)扣3分23

10、、缺麻醉術(shù)前（術(shù)后）訪視記錄或記錄不完整，扣2分。24、缺患者入院后、治療期間、出院前評(píng)估記錄 扣3分,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：25、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致； 檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致；醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明 確，缺醫(yī)生簽名等，每項(xiàng)扣2分。26、同城互認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果記錄不規(guī)范， 每項(xiàng)扣2分27、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范， 每項(xiàng)扣2分28、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不規(guī)范

11、，每項(xiàng)扣2分。29、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項(xiàng)扣2分。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增： 30、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范； 出院（死亡）記錄不 完整、不規(guī)范，每項(xiàng)扣5分。 31、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合, 扣2分 32、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化 驗(yàn)單張貼錯(cuò)誤、打印模糊或不完整等），

12、每項(xiàng)扣2分。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 修改：1、原“病歷楣攔不完整”扣1分，改為病歷內(nèi)容（含楣攔）記錄有缺項(xiàng)、填寫不完整、描述不規(guī)范、不正確，每項(xiàng)扣1分。2、主訴改為”主訴記錄不完整 ，不能導(dǎo)致第一診斷”扣5分。3、癥狀記錄---- “缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料” 扣2分。4、既往史----改為“缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）”每項(xiàng)

13、扣1分。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)修改：5、?？魄闆r---改為“?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄或記錄有缺陷”扣2分。6、首次病程錄---改為對(duì)待診、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）扣10分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項(xiàng)扣3分。7、教學(xué)查房記錄—醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄可以另頁。8、主治醫(yī)師(或上級(jí)醫(yī)師)首次查房記錄---未在48小時(shí)內(nèi)完成，無重點(diǎn)檢查、分析討論及

14、審簽等屬于重度缺陷。,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 修改：9、疑難、術(shù)前、死亡討論記錄不規(guī)范、不完整、缺主持者總結(jié)發(fā)言，每項(xiàng)扣3分。10、 “缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄或術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄”每項(xiàng)扣3分。11、原將特殊檢查（治療）手術(shù)同意書擅自改為“志愿書”等不規(guī)范格式，扣10分，改為每項(xiàng)扣3分?；蛑橥鈺鴷鴮懖灰?guī)范（如非本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容）每項(xiàng)扣3分。12、原“特殊檢

15、查（治療）手術(shù)等各類同意書等缺談話醫(yī)師簽名”為重度缺陷，改為每項(xiàng)扣5分。,第八章 病歷管理,第四節(jié) 電子病歷新增：1、電子病歷基本要求2、電子病歷內(nèi)容及錄入、排序及病案裝訂要求3、化驗(yàn)結(jié)果歸入或（錄入）門（急）診病歷的要求4、設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改病歷的權(quán)限和時(shí)限5、電子病歷的確立6、電子病歷的歸檔,第四節(jié) 電子病歷新增：7、不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等 資料的處理8、歸檔后的電子病歷保存方式

16、9、電子病歷的信息安全管理要求10、受理哪些人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資 料的申請(qǐng)？需準(zhǔn)備哪些材料？11、電子病歷的查閱與復(fù)制具體要求,第四節(jié) 電子病歷 新增： 12、電子病歷封存與啟封具體要求 13、電子病歷紙質(zhì)版本的規(guī)格、字體和字號(hào)要求 14、電子病歷的保存期限 15、電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力 16、電子病歷何時(shí)打??？（首程、手術(shù)記錄、術(shù)后錄、轉(zhuǎn)入出） 17、中醫(yī)電子病歷的管理,,,謝 謝！