新版《病歷書寫規(guī)范》ppt課件

1、,《病歷書寫規(guī)范》（第二版） 連云港市第一人民醫(yī)院蔣蕾2015.07.02,,新舊版本內(nèi)容的差別 目前病歷書寫中常見問題,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,增加：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是……的行為。（特指是一種行為）增加：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。“極端負(fù)責(zé)的精神”改為“認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神” 增加：計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)…………規(guī)范（2010年衛(wèi)生部

2、病歷書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容）眉欄項(xiàng)目增加“病區(qū)”,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員（增加內(nèi)容）或近親屬、關(guān)系人（增加內(nèi)容）簽字。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。（刪除原“詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫”）增加：異常檢驗(yàn)或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報(bào)告單上方標(biāo)注。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)或報(bào)告單滿頁(yè)打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按照?qǐng)?bào)告時(shí)間順序滿頁(yè)打

3、印。表格式病歷條款增加“包括護(hù)理的各種表格”。,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,第一節(jié) 門（急）診病歷,附二：門（急）診病歷格式  ××醫(yī)院××?？?（手寫或蓋章）×年×月×日（ 急診×時(shí)×分）（1）主訴（2）病史 （﹡含既往史等） （3）體格檢查 （4）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（5）初步診斷（靠右

4、側(cè)書寫）（6）處理（靠左側(cè)書寫）（7）醫(yī)師簽名：（靠右側(cè)書寫）,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,【門診初診】主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：增加伴隨癥狀、體征?；颊咴谄渌t(yī)院所做的檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱和檢查日期，增加:檢查項(xiàng)目、報(bào)告單號(hào)、結(jié)果。初步診斷：如不能明確診斷，可寫“╳╳癥狀或體征原因待查” （增加內(nèi)容）。,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,【門診初診】增加：法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。增加：收住院病人寫明收住

5、院科室。增加：開具疾病診斷證明及休息證明應(yīng)記錄在病歷中。增加：醫(yī)師簽名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。門診病歷、住院證可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫（原為圓珠筆書寫）。,【門診復(fù)診】（1）主訴：可寫“xxx疾病復(fù)診”或書寫主訴；（2）現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可只用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史；（3）體檢：著重記錄原來陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征；（4）需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目；（5）在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)三次不能

6、確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名；,（6）診斷：對(duì)上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并寫出；（7）處理措施：要求同初診；（8）持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。注：門診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關(guān)?？埔?guī)范執(zhí)行。,醫(yī) 院 急診觀察

7、病歷 觀察室號(hào) 姓名 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 民族：住址：

8、 聯(lián)系電話： 籍貫：入觀察室時(shí)間： 年 月 時(shí) 分 記錄時(shí)間： 年 月 時(shí) 分主訴：現(xiàn)病史：（含既往史） 體格檢查： 輔助檢查： 初步診斷： 

9、 醫(yī)師簽名：  主治醫(yī)師簽名：,醫(yī)院 急診觀察病程記錄 留觀察室號(hào)

10、 姓名 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 科別 床號(hào)   ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

11、 ＿  第 頁(yè),醫(yī)院 急診觀察病人出觀察室小結(jié) 留觀察室號(hào) 姓名 科別 病區(qū)

12、 床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 科別 床號(hào)入觀察室日期 年 月 日 時(shí) 分 入觀察室日期 年 月 日 時(shí) 分入觀察室診斷

13、 出觀察室診斷手術(shù)名稱 傷口愈合入觀察室時(shí)情況（簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征）及處理過程： 輔助檢查結(jié)果（包括日期、項(xiàng)目、號(hào)碼等）： 出觀察室時(shí)情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、住院、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院）：出觀察室醫(yī)囑：  主治醫(yī)師

14、 住院醫(yī)師,存在問題,1.電子病歷缺手工簽名2. 病歷缺項(xiàng) 主要為無過敏史、病史、查體等 3.不書寫病歷 當(dāng)單純?nèi)∷?、檢查時(shí)（多為復(fù)診病人）,門診病歷,4.個(gè)別現(xiàn)象：①醫(yī)師還是手寫病歷； ②電子病歷上已電子開具用藥處方，然后再在電子病歷上又手工開藥（容易造成藥師、護(hù)士的誤解，2014年曾發(fā)生過此類醫(yī)患糾紛）,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,第二節(jié) 住院病歷,住院病歷,【一

15、般項(xiàng)目】增加：記錄時(shí)間?！局?訴】包括癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時(shí)間。 增加：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過20個(gè)字?！粳F(xiàn) 病 史】 若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（增加內(nèi)容）,住院病歷,【既 往 史】 單列【婚育史、月經(jīng)史】，增加：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等月經(jīng)史：初潮年齡 行 經(jīng) 期 天

16、 月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)【體格檢查】 發(fā)育情況增加“超?！?，營(yíng)養(yǎng)狀況增加“惡病質(zhì)”；男性外生殖器檢查增加“靜脈曲張”；病理反射使用英文名稱；?？魄闆r：未再列出需要書寫專科情況的科室，僅注明“應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r?！?專科情況要求在居中位置另立專行。,入院時(shí)門診/其他醫(yī)院檢查檢驗(yàn)報(bào)告： 同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)

17、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查（檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料），原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、分析、診斷，必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。 對(duì)低于我院級(jí)別的醫(yī)院的相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告可作參考，但病理診斷必須經(jīng)我院病理科會(huì)診有相關(guān)會(huì)診報(bào)告。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械

18、檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。,住院病歷,【初步診斷】增加：住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時(shí)一律寫“初步診斷”。【入院診斷】住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第一次檢查患者……【修正診斷】凡……，上級(jí)醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出“修正診斷”。刪除：住院醫(yī)師自己修正診斷……增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案首頁(yè)一致。,,24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄增加：（2

19、4小時(shí)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）仍需如實(shí)記錄病程記錄。增加記錄內(nèi)容：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄。,,第六節(jié) 日間病房病歷（新增加章節(jié)）,第九節(jié) 日問病房病歷 醫(yī)院 日間病房入、出院記錄 姓名 性別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 姓 名 職 業(yè) 性 別

20、 工作單位  年 齡 住 址 婚 姻 供史者(與患者關(guān)系) 出生地 入院日期民 族 記錄日期

21、   主 訴:  病 史： ?？茩z查:(可以另頁(yè))  入院診斷: 診療經(jīng)過:  出院情況:  出院診斷:  出院日期 出院醫(yī)囑:

22、 醫(yī)師簽名:,第 頁(yè),第六節(jié) 日間病房病歷1.日間病房病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)參照《病歷書寫規(guī)范》的基本規(guī)則和要求執(zhí)行。2.入院后，在手術(shù)(治療)前完成入院首次病程錄，做好各項(xiàng) 準(zhǔn)備并簽署收住日間病房知情同意書、手術(shù)(治療)知情同意書及麻醉 知情同意書(局部浸潤(rùn)麻醉除外)。非患者本人簽署的知情同意書 按《病歷書寫規(guī)范》要求執(zhí)行。3.手術(shù)(操 作)記 錄、麻 醉 記 錄 以 及 術(shù) 后 病 程 記 錄

23、要 當(dāng) 班 完 成。對(duì)于病情變化情況要及時(shí)在病程記錄中如實(shí)記錄。,4.出院時(shí)完善“日間病房入、出院記錄”，由主治及以上醫(yī)師審簽。5.病情變化需要繼續(xù)住院治療的收住入院，按住院要求書寫入院記錄，日間病房所有醫(yī)療文件歸入住院病歷中。6.患者門診做的各種術(shù)前檢查、檢驗(yàn)單要保存在日間病房病歷中。,住院病歷,表格病歷各?？菩鑼?duì)照要求進(jìn)行修改,,顱腦外傷入院記錄根據(jù)?？漆t(yī)院提出意見進(jìn)行修訂，如對(duì)“初步診斷”一欄進(jìn)行了修訂，刪除了初步診斷內(nèi)容，改

24、由醫(yī)生自行填寫。,,,,婦科入院記錄刪除了現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容，改由醫(yī)生自由錄入。,,,根據(jù)新生兒診療指南，將新生兒入院記錄有關(guān)條目作了修訂。,,日常病程記錄：,首次病程記錄包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》要求。）診療計(jì)劃中增加書寫要求：病情評(píng)估；診療過程中因注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問題的防范措施；是否入臨床路徑。鑒別診斷應(yīng)結(jié)合該病人情況進(jìn)行分析，不能簡(jiǎn)

25、單列舉疾病特點(diǎn)；若為急診手術(shù)，應(yīng)將請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后確定手術(shù)的情況加以記錄 （符合手術(shù)分級(jí)管理）,,,30,病歷書寫及時(shí)性要求（日常督查及省廳檢查內(nèi)容）：入院記錄入院后24小時(shí)內(nèi)完成首程入院8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成病程記錄新入院患者應(yīng)連記三天（含首次病程記錄）；病?；颊唠S時(shí)記錄，每天至少一次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄術(shù)后患者應(yīng)連記三天（不包括術(shù)后首次病

26、程錄）入院30天應(yīng)有階段小結(jié)、科室大查房記錄（每隔30天）,日常病程記錄,病情評(píng)估記錄：所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師在入院/入科24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估。住院過程中的患者病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上

27、職稱的醫(yī)師完成。,2024/4/1,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,32,日常病程記錄,病情評(píng)估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫（也可另立專頁(yè)）。在病程記錄居中位置寫“病情評(píng)估記錄”。內(nèi)容包括：主要病史、陽(yáng)性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在手術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評(píng)估內(nèi)容書寫于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)師

28、查房記錄中能夠反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書寫“病情評(píng)估記錄”。,2024/4/1,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,33,日常病程記錄,關(guān)于臨床路徑 當(dāng)出現(xiàn)臨床路徑的變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)

29、療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁(yè)中。,2024/4/1,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,34,日常病程記錄,超過30天的患者 ——階段小結(jié)及科室大查房記錄 對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，每隔30天書寫一次科室大查房記錄，重點(diǎn)對(duì)患者診斷、療效、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析，并評(píng)估治療措施是否合理等。全科大查房記錄可專門書寫，也可在階段小

30、結(jié)中的“診治經(jīng)過“中記錄科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)居中書寫“階段小結(jié)及科室大查房記錄”。階段小結(jié)不可代替科室大查房記錄。,,,35,日常病程記錄,輸血記錄：1.與患方簽署輸血知情同意書。 2.經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，交叉配血單并粘貼在病歷中歸檔。3.應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情

31、況。 患者用血后應(yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。4.一天備血≥1600ml或紅細(xì)胞/全血累計(jì)用量達(dá)10U的應(yīng)有大量用血審批單，由科主任、輸血科簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批備案，審批單納入病歷中歸檔。,,,36,日常病程記錄,會(huì)診增加：院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。增加：多科會(huì)診后申請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。明確常規(guī)會(huì)診意見記錄在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即時(shí)完成會(huì)診記錄。

32、,,,37,病例討論記錄（變動(dòng)不大） 術(shù)前病例討論記錄： 三四級(jí)手術(shù)、特殊手術(shù)等（急診手術(shù)可例外）； 疑難病例討論記錄 一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例均應(yīng)討論（危重病人超過3天視為療效不顯著應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論） 死亡病例討論記錄,搶救記錄： 搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救。 所有病危病人應(yīng)書寫搶救記錄；增加：要求

33、記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 急診進(jìn)行的搶救 性質(zhì)的大手術(shù)，應(yīng)記錄“手術(shù)記錄及搶救記錄”；搶救次數(shù)的計(jì)算：,搶救次數(shù)的計(jì)算：1）對(duì)于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。2）經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次為搶救失敗。4）慢性消耗性疾病患者的

34、臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。5）每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。,增加內(nèi)容： 手術(shù)指征及病情評(píng)估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出本病例特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。手術(shù)類別：特殊 是 否手術(shù)級(jí)別：四 三 二 一術(shù)前準(zhǔn)備：胃管放置 導(dǎo)尿管放置手術(shù)者術(shù)前查看患者情況注意事項(xiàng)等等,2024/4/1,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,41,術(shù)前小結(jié)（變化很大）,手術(shù)記錄,手

35、術(shù)記錄中中增加了“術(shù)中改變手術(shù)方式 否 是 理由： 簽署知情同意書 是 否 ”兩項(xiàng)，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。多個(gè)?？漆t(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各專科醫(yī)師書寫各?？剖中g(shù)記錄。,,,手術(shù)記錄： 有空必填；無內(nèi)容“—”； 請(qǐng)確認(rèn)手術(shù)名稱與手術(shù)同意書一致，若術(shù)式變動(dòng)或術(shù)前未明確術(shù)式（**術(shù)或**術(shù)）的，在明確手術(shù)方案后，應(yīng)與患者家屬溝通，并

36、在手術(shù)同意書上寫明，雙方簽字并注明時(shí)間。手術(shù)記錄中也應(yīng)記錄。 （重缺項(xiàng)） 請(qǐng)如實(shí)記錄手術(shù)過程，避免遺漏重要過程：比如腫瘤的大小、與周圍組織的關(guān)系、手術(shù)過程重要步驟、哪段與哪段進(jìn)行的腸吻合等等；有植入物的請(qǐng)注明植入物的名稱、廠家、數(shù)量并粘貼條形碼；（重缺項(xiàng)）,醫(yī)患溝通、知情同意書,新增條目較多，具體如下：患者個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高的診療活動(dòng)知情同意書。麻醉知情同意書門診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書腫瘤化療知情同意書放射治療

37、知情同意書產(chǎn)婦分娩方式知情同意書中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書,,新生兒疾病篩查知情同意書新生兒聽力篩查知情同意書早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書收住日間病房知情同意書尸體解剖知情同意書圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書臨床路徑入組知情同意書原“輸血治療同意書”更改為“輸血/血液制品知情同意書”。,知情同意書知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系

38、人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及有效身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。,,,46,知情同意書及醫(yī)患溝通記錄,無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的身份證復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類知情同意書，必須提供身

39、份證復(fù)印件并注明與未成年患者的關(guān)系。知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。,,,47,知情同意書及醫(yī)患溝通記錄,簽署知情同意書：手術(shù)、輸血、麻醉、特殊檢查及特殊治療 （如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、B超引導(dǎo)下各種穿刺、眼底造影、眼激光治療、氣管插管、上呼吸機(jī)等等）以及前述新增項(xiàng)目均應(yīng)簽署知情同意書并附入病歷中歸檔，特殊檢查及特殊治療除有詳實(shí)檢查或治療過程報(bào)

40、告的以外，均應(yīng)書寫操作記錄。,麻醉同意書內(nèi)容變化請(qǐng)麻醉科根據(jù)要求修改；應(yīng)確保簽字人與手術(shù)同意書一致；或?yàn)榛颊弑救撕炞帧?手術(shù)同意書增加：手術(shù)方式選擇及替代治療方案、 患者簽署意見并簽名、 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,,,50,知情同意書,輸血/血制品知情同意書1）對(duì)于根據(jù)臨床情況需多次輸血的患者，應(yīng)在輸血同意書上明確填寫品種、勾選“1次以上”，只簽署一次即可；但對(duì)于未填寫的品種需再次簽署輸血同

41、意書。2）所有輸血的病人輸血前必須查“輸血前5項(xiàng)”,病危(重)通知書 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī) 師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸檔病歷，粘貼在特殊表單粘貼單中保存。（衛(wèi)生部原文）,2024/4/1,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,52,知情同意書,其他記錄,出院記錄下方增加了“門診

42、病歷已交病人或家屬，簽收人： ”一欄，在24小時(shí)入出院記錄也增加了此項(xiàng)內(nèi)容。死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了家屬簽字，24小時(shí)入院死亡記錄中也作了同樣修改。,出院時(shí)重要檢驗(yàn)結(jié)果未回： 應(yīng)在病程記錄或出院記錄中如實(shí)記錄，在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。 報(bào)告回來后盡快補(bǔ)充進(jìn)病歷中；如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收?qǐng)?bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)

43、實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁(yè)等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),出院記錄： 有空必填；出院時(shí)請(qǐng)管床醫(yī)師一定要核實(shí)內(nèi)容后再交給患者，避免應(yīng)使用模板造成的低級(jí)錯(cuò)誤發(fā)生，一旦發(fā)生錯(cuò)誤，歸檔后均不能再修改。,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),住院病案首頁(yè)填寫說明及要求1.有空必填，無內(nèi)容的用“—”表示。2.請(qǐng)臨床醫(yī)師務(wù)必在患者住院期間與患者

44、或監(jiān)護(hù)人確認(rèn)患者姓名、年齡等基本信息，以確保所采集信息的準(zhǔn)確性，需告知患者如提供的信息有錯(cuò)誤，出院后不能修改，患者承擔(dān)一切不良后果；,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),住院病案首頁(yè)填寫說明及要求3、首頁(yè)戶口地址：請(qǐng)?jiān)儐柌∪撕鬁?zhǔn)確填寫，應(yīng)與患者身份證一致，不要直接復(fù)制入院錄中的家庭住址，現(xiàn)在很多患者涉及異地報(bào)銷，首頁(yè)內(nèi)容均需上傳衛(wèi)計(jì)委及衛(wèi)生廳，不能隨意改動(dòng)，一旦寫錯(cuò)，后續(xù)會(huì)有很多問題；4、 請(qǐng)?jiān)谧o(hù)士長(zhǎng)把病歷辦出后再打印首頁(yè)；,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),住院病案