病歷書(shū)寫(xiě) ppt課件

1、病歷書(shū)寫(xiě),,,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床醫(yī)療工作的全面記錄。它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。,,病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律訴訟時(shí)的重要依據(jù)。因此，書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握

2、的一項(xiàng)臨床基本功，各級(jí)醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度來(lái)對(duì)待，努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí)，認(rèn)真地寫(xiě)好病歷。,第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求,,(一)內(nèi)容真實(shí)，書(shū)寫(xiě)及時(shí),1.病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。2.書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)注意要按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄。門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成

3、。危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。3.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國(guó)際記錄方式。如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2003-07-06，15：08(月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0)。,（二)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整,1.

4、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者畫(huà)“／”或“一”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)眉欄(患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁(yè)碼。 2.度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要完整，項(xiàng)目應(yīng)填全，不可遺漏。 3.各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類按日期順序整理好歸入病歷。,,,(三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng),1.規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，一位數(shù)字

5、一律用漢字。 2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。 3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。,(四)字跡工整，簽名清晰,1.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 2.各項(xiàng)記

6、錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。 3.某些醫(yī)療活動(dòng)需要的“知情同意書(shū)”應(yīng)有病人或是法定代理人簽名。,(五)審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范,1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。 2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)

7、其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 3.在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。,(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利,1.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其

8、關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明疾病情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。3.醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。,第二章 病歷書(shū)寫(xiě)的種類、格式與內(nèi)容,,第一節(jié) 住院期間病歷,病人住院期

9、間應(yīng)書(shū)寫(xiě)住院病歷。廣義的住院病歷包括完整病歷(即狹義的住院病歷或表格式住院病歷)和入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。因相同的病再次住院可書(shū)寫(xiě)再人院病歷。,一、住院病歷,住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握，一般由實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，要求在病人入院后24h內(nèi)完成。,(一)住院病歷格式與內(nèi)容,一般項(xiàng)目(general data) 包括姓名，性別，年齡，婚姻

10、，出生地 (寫(xiě)明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不可空缺。,,主訴(chief complaints) 患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為

11、進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病人院定期化療。一些無(wú)癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。,,現(xiàn)病史(history of present illness) 現(xiàn)病史是住院病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問(wèn)診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，主要內(nèi)容應(yīng)包括： 1.起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。 2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、

12、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。 3.病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。,現(xiàn)病史,4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 5.記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。 6.診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)、何處就診，作過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。 7.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等

13、情況。,書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意： 1.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。 2.若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。 3.凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。 4.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5.現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴保持一致性。,既往史(past history)1.預(yù)防接種及傳染病史。2.藥物及其他過(guò)敏史。3.手術(shù)、外

14、傷史及輸血史。4.過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。,,系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性

15、藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。,造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等

16、。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。,個(gè)人史(personal history)1．出生地及居留地 有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．生活習(xí)慣及嗜好 有無(wú)嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件 有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史 有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。,婚姻史(marital hi

17、story) 記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 記錄格式如下：初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人流數(shù)一存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。,家族史(family h

18、istory)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。3．有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,體格檢查,體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg( ／ldJa) 體重 kg一般狀況： 發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體

19、位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。,?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼?xiě)“?？魄闆r”、“婦科檢查”……主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)××科情況”。,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿

20、、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。 如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。,病歷摘要,簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。,診 斷,診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包

21、括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”,初步診斷 ：1.風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房顫動(dòng) 心功能Ⅲ級(jí)

22、 2．慢性扁桃體炎急性發(fā)作,初步診斷 ：1．右上肺大葉性肺炎 2．右上唇單純性皰疹 3．左上第二磨牙齲齒,初步診斷 入院時(shí)的診斷一律寫(xiě)“初步診斷”。初步診斷寫(xiě)在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線右側(cè)。 入院診斷 住院后主治醫(yī)

23、師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫(xiě)在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，則可直接寫(xiě)“入院診斷”，而不寫(xiě)“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書(shū)寫(xiě)入院診斷。,修正診斷(包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷) 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫(xiě)在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)，并

24、注明日期，修正醫(yī)師簽名。 醫(yī)師簽名或蓋章 在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。,病例示范,例1： 住 院 病 歷姓名：王×× 性別：男年齡：32歲 職業(yè)：汽車駕駛員 民族：漢族

25、 婚姻：已婚出生地：廣州市 住址：廣州市新港西路22號(hào)2樓 入院日期：2000年5月4日 記錄日期2000年5月4日 病史敘述者：患者本人 可靠程度：可靠,病 史 主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽伴右胸痛3天 現(xiàn)病史 患者3大前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺(jué)發(fā)熱、頭痛，自測(cè)體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳

26、嗽及深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但末降至正常。l日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，溫高達(dá)39．5℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，由家人陪同來(lái)我院急診。 病后食欲下降、尿量稍減、色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差,既往史 一向健康，無(wú)傷寒、結(jié)核、瘧疾、痢疾等病史，無(wú)結(jié)核密切接觸史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷及手術(shù)史。系統(tǒng)回顧 頭頸五官 無(wú)視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史

27、。 呼吸系統(tǒng) 見(jiàn)現(xiàn)病史。 循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史。 消化系統(tǒng) 無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疽、嘔血和黑便史。 泌尿系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓增高、顏面水腫史。,,造血系統(tǒng) 無(wú)皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾大、骨骼痛史。

28、 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無(wú)怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。 肌肉骨骼系統(tǒng) 無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐。 精神狀態(tài) 無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。,,個(gè)人史 出生并生活在廣州市。未到過(guò)瘧疾、

29、肺吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)病等流行區(qū)。從事汽車駕駛職業(yè)，除經(jīng)常接觸汽油、機(jī)油外，無(wú)特殊毒物接觸史。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)有性病和不潔性交史。 婚姻史 結(jié)婚3年，愛(ài)人現(xiàn)年28歲，身體健康。大妻關(guān)系和睦。 生育史 婚后一直避孕，妻子未懷過(guò)孕。 家族史 父母及l(fā)兄健在，無(wú)相同疾病及肺結(jié)核、心臟病等病史。,耳：無(wú)流膿及乳突壓痛，聽(tīng)力正常。 鼻：鼻道通暢．中隔無(wú)偏曲，無(wú)流涕，上頜竇與額竇無(wú)壓痛。 口腔：唇紅干裂，無(wú)發(fā)紺，右側(cè)

30、上唇有成簇小皰疹。牙齒排列整齊。牙齒排列整齊，齲齒＋７，牙齦無(wú)紅腫溢膿。兩側(cè)扁桃體腫大，咽部稍發(fā)紅，聲音無(wú)嘶啞。 頸部 無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，并可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不腫大。 胸部 胸廓對(duì)稱。胸式呼吸為主，呼吸急促．30次／分。節(jié)律規(guī)整。,體 格 檢 查,體溫39℃ 脈搏l04次／分 呼吸30次／分 血壓100／70mmHg一般狀況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常，呈急性病容，神志清楚。皮膚、粘膜溫

31、度比較高，干燥，未見(jiàn)黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。 淋巴結(jié) 全身身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭部 頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕，雙頰潮紅。 眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。,,肺臟： 視診：右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。 觸診：右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右上語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：右上肺呈濁音，肺下界

32、在右肩胛線上第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋問(wèn)，右側(cè)肺底移動(dòng)度為3cm，左側(cè)為5cm。 聽(tīng)診：右上肺呼吸音減弱，呵聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。心臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1．0cm，搏動(dòng)范圍直徑約l．5cm。觸診：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置同上。,叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：心界不大。,,橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性

33、正常，脈率101次／分。 周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。 腹部 視診：腹對(duì)稱，無(wú)膨脹，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。 觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不脹，肝、脾和腎未觸及。 叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界(相對(duì)濁音界)在右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。,,肛門(mén)與直腸：無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡．直腸指檢括約肌緊張

34、度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。 外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 骨骼肌肉：脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛或叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)紅腫、壓痛和畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肌張力無(wú)異常。 神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)存在，腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征( 一 )，()ppenheim征(一)，Kernig征(一)，Brudz

35、inski征( 一 )。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞4．0×1012／L，l血紅蛋白ll3g／L，白細(xì)胞l8．2×l09／L，中性分葉核粒細(xì)胞92％，嗜酸性粒細(xì)胞l％，淋巴細(xì)胞6％，單核細(xì)胞l％， 尿常規(guī)：深黃色，微濁，酸性，比重l．025，蛋白( - )，糖( - )。沉渣，白細(xì)胞3～5個(gè)／高倍。 胸部X光片：右上肺野大片致密陰影，密度均勻。,摘 要,患者王××

36、;，男，32歲，司機(jī)。3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后發(fā)熱達(dá)39℃。頭痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、體溫稍降，但未至正常。1 日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱達(dá)39．5℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹痰．于5月4日急診入院。病后食欲下降、尿最稍減、尿深黃、大便秘結(jié)、睡眠差。過(guò)去體健，無(wú)結(jié)核病及結(jié)核病接觸史。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。,,體檢：體溫39℃，脈搏104次／分，呼吸30次／分，血壓l00／70mmHg(1 3

37、．3／9．3kPa)。急性病容，神智清楚，呼吸促，顏面口唇無(wú)發(fā)紺，右上口唇皰疹。皮膚溫度較高，干燥。胸廓對(duì)稱，呼吸促，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，右上語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減弱．可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。心率104次／分，心律整齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)有2／6級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮早期雜音。腹平軟，無(wú)包塊、壓痛及無(wú)反跳痛，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，肝脾肋下未觸及。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：白細(xì)胞l8．2×109／L，中性分葉核粒細(xì)胞92％；尿常規(guī)

38、白細(xì)胞3～5個(gè)／高倍；胸部X光片：右肺上葉大片密度均勻致密陰影。 初步診斷：1．右上肺大葉件肺炎 2．右上唇單純性皰疹 3．左上第二磨牙齲齒 醫(yī)師簽名 李剛,電 子 病 歷,電子病歷(electronic medical record，EM

39、R)是指借助計(jì)算機(jī)軟件和硬件設(shè)備，將病人的所有診療信息錄入的病歷，具有數(shù)據(jù)采集、記錄、存儲(chǔ)、管理和傳送等功能，是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)。是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢(shì)。引入電子后病歷概念后。目前正在使用的紙病歷一般被稱做傳統(tǒng)病歷。,,從發(fā)展趨勢(shì)上看，電子病歷的重要性和必然性已經(jīng)被人們逐漸認(rèn)識(shí)，但實(shí)現(xiàn)電子病歷化需要一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程。只有從實(shí)踐中不斷摸索，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。才可以使電子病歷發(fā)