病歷書寫規(guī)范ppt課件

1、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)及病歷書寫規(guī)范,武漢市第一醫(yī)院楊光艷,主 要 內(nèi) 容,病歷的定義及分類病歷書寫基本要求和時(shí)限首頁與入院記錄書寫要求,2,（一） 病歷的定義及分類,3,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷一般分門（急）診病歷和住院病歷。病歷根據(jù)打印形式分類：打印病歷和電子病歷。,病歷的定義及病歷分類,4,打印病歷（打印記錄）：指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病

2、歷（如Word文檔）。電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。,5,病歷是重要的醫(yī)療文書，是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載，既有臨床價(jià)值又有科研意義。病歷是醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映，還能反映醫(yī)生的責(zé)任心和工作態(tài)度。(病歷質(zhì)量分格式質(zhì)量、內(nèi)涵質(zhì)量）。病歷是重要的法律文字依據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或

3、涉及到肇事責(zé)任劃分時(shí)具有法律效力。,病歷的地位和作用,6,（二）病歷書寫基本要求和時(shí)限,7,一、病歷書寫必須具備三性（即真實(shí)性、 系統(tǒng)性和完整性） 二、必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書寫三、必須符合統(tǒng)一的格式四、文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔，簡 化字及外文縮寫一律按國家規(guī)定或世 界慣例格式書寫。,病歷書寫的基本要求,8,門、急（留觀）病歷病案首頁 入院記錄24小時(shí)入、出院（死亡）記錄再次（多次）入院記錄

4、轉(zhuǎn)院記錄出院記錄死亡記錄搶救記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄麻醉記錄（分類標(biāo)準(zhǔn)）各項(xiàng)告知記錄,9,1．門、急(留觀)病歷 由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，時(shí)間具體到分鐘2．新入院病人要即時(shí)接診（一般病例15分鐘內(nèi)，急危病例立即）接診。 3．搶救記錄 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，具體到分種,時(shí)限要求,10,4．首次病志 入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成5．入院(再次、多次)記錄

5、 在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成6. 24小時(shí)入、出院記錄 在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成7．手術(shù)記錄 由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下，助手書寫，術(shù)者審查、簽名8．出院(死亡）記錄 出院(死亡）后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成，記錄死亡的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,11,,9．交（接）班記錄 交班前完成交班記錄，接班后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄 一般患者1周以內(nèi)交班者,可不寫交接班記錄,超過1周

6、者要寫 *危重患者任何情況交班均應(yīng)有交班、接班記錄10．轉(zhuǎn)科（接收）記錄 轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），接收記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成,12,11．上級醫(yī)師查房記錄 新入院患者主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，入院后72小時(shí)內(nèi)有科主任(三級醫(yī)生）查房，病重病?；颊呱霞夅t(yī)師8小時(shí)內(nèi)查房,,13,,,12．日常病程 病危：隨時(shí)寫，至少1天一次，具體到分鐘 病重：至少2天一次

7、 病情穩(wěn)定：至少3天一次 慢性：至少5天一次13．死亡病例討論記錄 患者死亡1周內(nèi)，由科主任(或副高職稱以上代)主持完成,14,13.高危病人： 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)即時(shí)（5分鐘內(nèi)）接診，妥善處置。危重病人的特殊檢查須主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師同意，醫(yī)護(hù)人員陪同前往，并做好應(yīng)急的準(zhǔn)備。停病危病重，要有上級醫(yī)師意見并見病程確需轉(zhuǎn)院者應(yīng)有科主任及醫(yī)務(wù)科同意，并有病人或家屬簽字同意。,15,高危病人范圍： a.病危、病重

8、病人 b.急診手術(shù)病人 c.急腹癥不能確診的病人 d.有爭議、有糾紛的病人 e.社會(huì)有較大影響的病人 f.災(zāi)難性事件，群體性中毒、外傷等病人,16,14. 階段小結(jié)（住院時(shí)間為1個(gè)月以上） 每1月作病情及診療情況小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。15. （尤其住院時(shí)間較長的患者容易遺漏） 主治醫(yī)師查房記錄 2次/周 主任醫(yī)師查房記錄

9、不少于1次/周 病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度（要有兩個(gè)上級醫(yī)生查房記錄）,17,16. 有創(chuàng)檢查操作記錄、介入診療記錄 由操作醫(yī)師于操作后即刻書寫17. 會(huì)診記錄 常規(guī)會(huì)診 48小時(shí) 疑難重病會(huì)診 24小時(shí) 急診救治會(huì)診 10分鐘

10、應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,18,（三）病案首頁及入院記錄的書寫,,19,,20,凡欄目中有“口”的，應(yīng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字；欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“-”，不能用“無”或空白代替（如聯(lián)系人沒有電話，電話填“-”）。職業(yè)：需填寫具體工作類別及工種，如公司職員、教師、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)寫工人。實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算1天,病案首頁,21,門（急）診診斷：門（急）診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷入院后確診時(shí)

11、間：指明確診斷的具體日期入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。,,22,入院時(shí)情況： 危：指患者生命體征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需立即搶救的 急：指急（慢）性病的急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和診療的 一般：指除危、急情況以外的其他情況,,23,出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。

12、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷 死亡病例的主要診斷應(yīng)為病因診斷，不能把功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷,24,,首頁疾病診斷填寫的基本原則： 主要治療的疾病在前，未治的疾病及 陳舊性情況在后 嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病 因在前，癥

13、狀在后,25,醫(yī)院感染名稱： 指在入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染性疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。,26,出院情況治愈：疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)好轉(zhuǎn)：疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)未愈：疾病經(jīng)治療后，未見好轉(zhuǎn)或惡化

14、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。,,27,損傷、中毒的外部原因： 指造成損失的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、誤用青霉素。食物、藥物過敏：需填寫具體的食物、藥物名稱。,,28,診斷符合情況 符合：主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，即為符合。 不符合：主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)不相

15、符合。 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，應(yīng)而無法做出判斷。,,29,搶救、成功：搶救次數(shù)需與病志、醫(yī)囑保持一致。 如有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗。簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。,,30,手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。

16、隨診、隨診期限：醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況填寫，兩者注意保持一致。示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找。,31,項(xiàng)目漏填、錯(cuò)填、填寫不當(dāng)（如藥物過敏、病理診斷；抗體檢測；紅筆書寫、尸檢）首頁、入院記錄、三測單入院時(shí)間不符出院診斷標(biāo)記錯(cuò)誤死亡病例的主要診斷應(yīng)列病因診斷，不能把功能診斷作為死亡診斷,首頁常見缺陷,32,搶救、成功 搶救次數(shù)與病志、醫(yī)囑不一致尸檢 非死亡病例，尸檢錯(cuò)填“是”、“否”

17、,,33,錯(cuò)誤舉例,34,35,正確示例,36,產(chǎn)科主要診斷選擇（產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾?。?. 應(yīng)以危及母嬰生命安全的問題為主要診斷 例如前置胎盤大出血、產(chǎn)科DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫（嚴(yán)重）2. 應(yīng)以投入醫(yī)療力量最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多的問題為主要診斷 例如：產(chǎn)時(shí)出血、梗阻性分娩情況3. 剖腹產(chǎn)應(yīng)以手術(shù)指征為主要診斷 例如：臀位、骨盆畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫,37,4.妊娠合

18、并癥與分娩期合并癥相比應(yīng)以分娩期的合并癥為主要診斷 例如：妊娠早期的妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩5.在眾多的合并癥中選擇相對較為嚴(yán)重的合并癥為主要診斷,38,6.以影響分娩過程的情況為主要診斷 例如：巨大兒、臍帶繞頸7.梗阻性分娩進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)的情況為主要診斷 例如：持續(xù)性枕橫位、枕后位,39,是完整病歷的核心部分,原則上要求與完整病歷摘要相似.1.要求24小時(shí)內(nèi)完成,可由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫,也可

19、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,再由主治醫(yī)師審核、簽名。2.與本次疾病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查結(jié)果，應(yīng)寫清日期和檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.不需寫診斷依據(jù)，病歷分型，診療計(jì)劃,入院記錄,40,4.一般資料填寫要求同完整病歷： 年齡：成人以歲計(jì)，1歲以內(nèi)以月計(jì)，1月以內(nèi)以天計(jì) 職業(yè)：應(yīng)寫明具體職業(yè)及工種 出生地：應(yīng)寫明省、市及縣別 住址：應(yīng)注明縣、鄉(xiāng)、村、組 入院時(shí)間：應(yīng)寫具體時(shí)間，到時(shí)、分,,41,病史陳述者：如由家屬或其他人代述

20、時(shí)，應(yīng)寫明代述者與患者的關(guān)系聯(lián)系電話電子郵件（E-mail）入院方式：步行、抬送、抱送、平車等*兒科病歷不用寫婚姻、電子郵件，添加聯(lián)系人（患兒父母）,,42,主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征） 及其持續(xù)時(shí)間。  目的：（1）通過主訴指向患病的主要系統(tǒng)    （2）病程的長短，急性或慢性；    &

21、#160; （3）有無并發(fā)癥 主訴多于一項(xiàng)時(shí)應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間次序排列,主訴,43,主訴應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。例1. 尿尿尿不出尿來3天。不能用診斷名作主訴。 例2.風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫3月多項(xiàng)主訴應(yīng)按出現(xiàn)的先后順序排列。 例3.胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周。,錯(cuò)誤舉例,44,主訴簡單無實(shí)質(zhì)內(nèi)容 例4.車禍2天。 主訴與診斷不一致 例5.咳嗽、氣促1天。

22、 入院診斷為1.皰疹性口腔炎2.喘息性氣管炎。,,45,主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。例6.主訴為“肝脾腫大2個(gè)月，要求化療”（此病例為慢性淋巴細(xì)胞性白血?。?,46,1.身患一種疾病 （舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫 例：潰瘍病并消化道出血患者,主訴間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。    2.身患兩種（科）以上疾病時(shí)

23、，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況書寫,主訴與現(xiàn)病史,47,① 本科為主要就診的疾病,應(yīng)首先寫起，同時(shí)又有另科疾病,目前仍有癥狀者,以另段寫在后面。② 兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應(yīng)詳盡描述,則按疾病的先后次序書寫。,,48,圍繞主訴，系統(tǒng)記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括：1.發(fā)病情況：（1）發(fā)病時(shí)間：慢性病一般以年、月計(jì)；急性病需記錄到時(shí)、分。發(fā)病地點(diǎn)：必要時(shí)需記錄（2）起?。?/p>

24、分急起、緩起或隱襲起?。?）前驅(qū)癥狀的有無，如有應(yīng)記錄（4）可能患病的原因或誘因,現(xiàn)病史,49,2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀特點(diǎn)（1）部位（2）性質(zhì)（3）持續(xù)時(shí)間（4）程度（5）緩解或加劇因素（6）病情演變發(fā)展情況：持續(xù)性，間歇性，進(jìn)行性或逐漸好轉(zhuǎn)（7）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性病史,50,3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 4.診療經(jīng)過及結(jié)果：

25、患者發(fā)病后到入院前在本院及外院的檢查與診療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。患者提供的診斷、藥名和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別,51,5.發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、 大小便 、體力或體重 6. 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄*注意：不應(yīng)期限和日期混用 例：患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏……未予重視。5月上旬出現(xiàn)頭痛，5月中旬患者感視物不清......,52,患者5年前開始感上

26、腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時(shí)，服解痙藥能止痛，本次于昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診斷為上消化道大量出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為 “gastric ulcer”并做“BR”，結(jié)果Hb為100g／L?；颊咂鸩硎秤八卟患?，大小便基本正常。,現(xiàn)病史改錯(cuò)舉例,53,患者5年前開始感⑴上腹疼痛。多為⑵⑶隱痛，每次約為半小時(shí)⑷⑸ ，服解痙藥能止痛⑹

27、⑺⑻ ⑴疼痛的部位：右？左上腹？劍突下？ ⑵性質(zhì)：燒灼樣？刀割樣？ ⑶程度：隱痛 ⑷持續(xù)時(shí)間：半小時(shí) ⑸有無放射，放射部位？ ⑹緩解及加重因素：飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。 ⑺伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐 ⑻病情描述不連續(xù)。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作”？癥狀不重而未治療。,點(diǎn)評,54,本次于昨天⑼在朋友家聚會(huì)⑽開始⑾感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約

28、一飯碗，內(nèi)有食物⑿⒀ ⑼起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。 ⑽誘因不明：聚餐飲酒否？ ⑾起病情況：雖有暗示急起感上腹痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。 ⑿癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升？如為血塊，多少克。 伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。 ⒀病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。,55,即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診⒁，診為上消化道大量血，靜脈滴

29、注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為⒂ “gastric ulcer”，并做“BR”結(jié)果Hb為100g／L。 ⒁診治經(jīng)過： ①就診做過何種檢查、結(jié)果如何，作的診斷用“”括出。 ②所用藥名、劑量、療程、效果，藥名用“”括出。 ⒂應(yīng)用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名的癥狀、體征可用外文書寫等。,56,患者⒃起病來食欲及睡眠不佳，大便基本正常。 ⒃一般情況包

30、括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力或體重等方面，容易遺漏部分項(xiàng)目；；“起病來”時(shí)間記錄不明確，5年前？昨日？,,57,既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史：應(yīng)記錄輸血時(shí)間、次數(shù)、血量、輸血反應(yīng)等食物、藥物過敏史：包括食物、藥物種類，過敏表現(xiàn)（有無皮疹，有無休克等）,既往史,58,出生地及長期居留地（居留時(shí)間）生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好（如有應(yīng)記錄數(shù)量、時(shí)間，藥物名稱）職業(yè)與工作條件有無工業(yè)毒

31、物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史及疫水接觸史重大精神創(chuàng)傷史冶游性病史（兒科 出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）,個(gè)人史,59,應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述 一般情況下，3歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。3歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點(diǎn)描述生活史。出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)

32、加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。,兒科個(gè)人史（一）,60,喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）,兒科個(gè)人史（二）,61,生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增

33、長情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動(dòng)情況）。預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。,兒科個(gè)人史（三）,62,生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。,兒科個(gè)人史（四）,63,包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉

34、經(jīng)年齡），月經(jīng)的量、性狀、有無痛經(jīng)等情況。 經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期,月經(jīng)史,,64,婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無子女等家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、高血壓病、糖尿病）,婚育史 家族史,65,無婚姻史家族史

35、家庭成員及密切接觸者的健康情況。有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。母親各次分娩情況，孕期健康情況。同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。,兒科家族史,66,體溫 脈搏 呼吸 血壓（mmHg)血壓(兒科病情需要或五歲以上者測量)、身長，結(jié)合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。 7歲以下兒童記錄體重（我院）一般情況：發(fā)育 營養(yǎng) 神志 體位 表

36、情面容和面容 步態(tài) 檢查合作與否皮膚粘膜：色澤 彈性 溫度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水腫 毛發(fā)分布 瘢痕 潰瘍等,體格檢查,67,全身淺表淋巴結(jié)：腫大者應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、瘺管、疤痕等頭顱和頭部器官（眼、耳、鼻、口腔） 兒科 前囟大小、緊張度(平坦、隆起、凹陷)頸部,68,胸部：心、肺（望觸叩聽）兒科 肺部觸診：哭顫（可利用患兒哭啼聲音） 心臟

37、叩診 ：3歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界；3～7歲的小兒可叩心界；7歲以上年長兒按成人方法檢查記錄腹部：（望觸叩聽）兒科 腹部望診：新生兒臍部有無出血、分泌物 腹部觸診：5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲以上正常脾臟肋下不能觸及,,69,肛門直腸、外生殖器脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)（生理反射、病理征） 應(yīng)寫具體反射名稱如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征,,70,專科情況 根據(jù)?？?/p>

38、需要記錄。輔助檢查 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期、檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢查項(xiàng)目（檢查號）、檢查結(jié)果。初步診斷 病因、病理形態(tài)、病理生理及功能診斷，如有并發(fā)癥和（或）合并癥應(yīng)列于主要疾病之后；診斷多于一個(gè)時(shí)，按主次排列。對病因待查的病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院記錄主治醫(yī)師簽名（我院）,,71,診斷順序舉例: 風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷） 二尖瓣狹窄

39、并關(guān)閉不全、 心臟擴(kuò)大 （病理形態(tài)診斷） 心律失常（房顫）（病理生理診斷） 心功能Ⅳ級（功能診斷） 呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥） 肺部感染（合并癥),,72,要求1.患者因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)書寫再次或多次住院記錄。2.本次住院號與第一次住院號應(yīng)相同3.患者的一般資料（姓名、性別、年齡等），每次均需寫。4.主訴應(yīng)

40、以本次入院的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間 非同一疾病住院，應(yīng)寫入院記錄。,再次或多次住院記錄,73,5.現(xiàn)病史（1）首先應(yīng)將前幾次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)。（2）重點(diǎn)小結(jié)本次住院前一次的住院及出院后到本次發(fā)病的情況。以往住院數(shù)次多時(shí)，可只寫因何病因何時(shí)在本院住院。（3）再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（4）本次起病以來的一般情況（精神、睡眠、食納、大小便、體力、體重）需要記錄。,74,6 .既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無明顯變化時(shí)不

41、必每次均記錄，可以寫“見第一次入院記錄”。 有變化時(shí)需記錄，如出現(xiàn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物食物過敏、絕經(jīng)等，可補(bǔ)充記錄。7 .體格檢查要求同入院記錄。,,75,體查與實(shí)際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏”，而實(shí)際為“左眼無光感，右眼視力差”，記錄前后是否真正實(shí)施了檢查？“患者雙下肢肌力均Ⅲ級”，其后描述為“步態(tài)正?！?？患者呼吸44次/分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運(yùn)動(dòng)自如”。,體查錯(cuò)誤舉例,76

42、,如呼吸60次/分，三凹征（+）-----呼吸運(yùn)動(dòng)自如。如“雙側(cè)語顫正常，胸?cái)U(kuò)張度相等，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。如“腸鳴音正常，1-2次/分”如“心前區(qū)可聞及Ⅰ/6級雜音”，Ⅰ級雜音是否能聽到,77,體查記錄不妥如 “未聞及瓣膜雜音”應(yīng)寫為“各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音”。 “四肢肌力不高”，肌力應(yīng)分級，不用高低來描述體查內(nèi)容缺失少數(shù)醫(yī)生基本照抄首次病志中的體查內(nèi)容。 患者急診資料為休克血壓，體查

43、唇紺，入院記錄中未提及休克，體查中亦未提及缺氧發(fā)紺體征。體查無體溫、脈搏、呼吸、血壓或體重。,,78,病歷中有關(guān)體格檢查的記錄隨意簡化，不能完整地表達(dá)意思有的甚至與所要表達(dá)的意思相反。 ① “淋巴不大”應(yīng)寫為“全身淺表淋巴未觸及”或“淺表淋巴結(jié)無腫大” ② “心界左5肋中線內(nèi)0.5cm處”應(yīng)寫“心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處”,,79,體查中一些具有診斷或鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記

44、錄心衰病人有無頸靜脈充盈或怒張，肝臟回流征等，肝硬化病人有無肝掌及腹壁靜脈曲張等。,80,入院記錄體查與首次病志不一致：入院記錄體格檢查內(nèi)容直接引用模板，未根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行修改，造成入院記錄體查與首次病志不一致，常見于神志、肺部啰音、心音、肝脾觸診、腸鳴音、肌張力、病理反射等項(xiàng)目。,,81,主訴：雙下肢浮腫，少尿6天。第二次住入本院?，F(xiàn)病史：患者于2001年4月5日因雙下肢浮腫，蛋白尿半月第一次入住本院。診斷為“原發(fā)性腎病綜

45、合征”，“系膜增殖型腎炎”。經(jīng)用潑尼松、環(huán)磷酰胺及綜合治療1個(gè)月，浮腫消失，蛋白尿由6g/d，定性+++轉(zhuǎn)為0.35g/d，定性+，于2003年5月16日出院。出院后一直堅(jiān)持服藥，潑尼松為60mg／d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每周減量5mg，減至5mg／d時(shí)維持3個(gè)月，復(fù)查血、尿常規(guī)正常后停用。停藥兩年來,自我感覺良好。,再入院記錄舉例,82,每隔l—2個(gè)月復(fù)查一次尿蛋白均為陰性。 今年5月20日淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫