病歷書寫_ppt課件

1、,病歷書寫規(guī)范上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺外科鄭潔,一、病歷書寫的重要性,1、病情變化（轉(zhuǎn)歸）的記錄2、醫(yī)務(wù)人員臨床思維和臨床工作的記錄3、隨訪、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研立項(xiàng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)4、醫(yī)療糾紛處理（訴訟）的最有效證據(jù)5、醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)的主要依據(jù),二、病歷書寫的基本要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。格式用語規(guī)范（中文及醫(yī)學(xué)術(shù)語）項(xiàng)目全面字跡清晰,三、住院記錄的書寫,（一）一般資料姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

2、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、病歷書寫日期、病史陳述者。住址及電話根據(jù)各省（市）的具體要求書寫，應(yīng)盡量確切。城市寫到門牌號(hào)碼，農(nóng)村寫到村、組。年齡要寫實(shí)際年齡，成人以周歲計(jì)，１歲以內(nèi)以月計(jì)，1月內(nèi)以日計(jì)。急診患者入院時(shí)間應(yīng)寫明具體時(shí)間，記錄到時(shí)、分。,三、住院記錄的書寫,（二）主訴：為患者就診的最主要和最明顯的癥狀或體征及發(fā)生時(shí)間。主訴≤20字主訴三要素： 部位+主要癥狀+時(shí)間主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，與第一診斷相符（或不矛盾）

3、,1、主訴的部位,要求：盡量精準(zhǔn)，不要含糊 例1、腹痛—上腹部—右上腹部 例2、右下肢—右小腿—右脛前 例3、部位隱含：尿頻、尿急、尿痛 例4、腫塊：右乳、左乳、雙乳,2、主訴的癥狀,主要癥狀伴次要癥狀例1、右下腹痛伴嘔吐、發(fā)熱－→闌尾炎？ 右下腹痛伴血尿 －→輸尿管結(jié)石？例2、右上腹痛伴發(fā)熱 －→膽囊炎？ 右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸 －→膽管炎？

4、例3、右乳腫塊伴紅腫熱痛 －→乳腺膿腫？ 右乳腫塊伴反復(fù)破潰流膿－→漿細(xì)胞性乳腺炎,3、主訴的時(shí)間,根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的急慢和嚴(yán)重性： 年---月---周---日---時(shí)---分例1、間隙右上腹隱痛伴噯氣、反酸20年。例2、右上腹隱痛4月，尿黃2周。例3、胃癌術(shù)后5月，臍周疼痛伴嘔吐、腹脹36小時(shí)。例4、左上腹撞傷伴心慌、乏力30分。 例5、左乳腫塊二年，快速增大三月。,4、主訴中的診斷名詞,1、同病

5、延續(xù)，癥狀存在（或復(fù)發(fā)）例：慢性膽囊炎3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)。╳ 間隙右上腹痛3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)√2、同病延續(xù)，癥狀不存在例：右乳癌術(shù)后1月，完成化療一周期。 惡性淋巴瘤化療后2年，再次化療。3、疾病直接相關(guān)例：胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。 （腸梗阻：粘連性？復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫？）,三、住院記錄的書寫,（三）現(xiàn)病史：是圍繞主訴從發(fā)病到就診時(shí)的詳細(xì)過程。反映本次疾病

6、發(fā)生、演變、診療過程等方面的詳細(xì)情況。以時(shí)間為軸線,（三）現(xiàn)病史,1、病因/誘因及起病2、主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素3、病情發(fā)展及演變：主癥的變化/新癥狀的出現(xiàn)4、既往診治經(jīng)過：5、伴隨癥狀、重要的陰性癥狀：鑒別診斷6、發(fā)病以來一般情況：7、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,例：主訴：右乳腫塊二月，增大伴紅腫熱痛三天。,現(xiàn)病史：二月前患者無意

7、中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，如蠶豆大小，無乳房疼痛、無局部皮膚紅腫、無全身發(fā)熱等癥狀。患者未予重視，無特殊治療。三天前無明顯誘因右乳腫塊突然增大，伴局部皮膚紅腫、皮溫升高、局部壓痛，無全身發(fā)熱。于我院專家門診就診，查體見右乳暈外上皮膚潮紅、皮溫稍高，右乳暈外上可及4*3cm腫塊，質(zhì)韌、界欠清、活動(dòng)欠佳，壓痛，無明顯波動(dòng)感，腋下淋巴結(jié)未及明顯腫大。查B超示：×××。為求進(jìn)一步診治，門診擬“××

8、5;”入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯下降。,三、住院記錄的書寫,（四）既往史：患者過去的健康和疾病情況1、既往健康狀況：是健康還是較虛弱。2、患過哪些主要疾病，包括急、慢性傳染病史。3、預(yù)防接種史。4、手術(shù)、外傷史。5、輸血史。6、食物及藥物過敏史。,三、住院記錄的書寫,（五）系統(tǒng)查詢：1、呼吸系統(tǒng)：2、循環(huán)系統(tǒng)：3、消化系統(tǒng)：4、泌尿系統(tǒng)：5、血液系統(tǒng)：6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：7、關(guān)節(jié)

9、及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：8、神經(jīng)系統(tǒng)：,三、住院記錄的書寫,（六）個(gè)人史：1、出生地、居留地以及變遷和居留時(shí)間。2、生活及飲食習(xí)慣，嗜好（有煙酒嗜好者注明每日用量及期限）。3、職業(yè)：工種、工作情況，包括勞動(dòng)方式。4、環(huán)境與毒物、放射性物質(zhì)或其他有害物質(zhì)接觸情況及疫水接觸史。5、有無重大精神創(chuàng)傷史。6、性病、冶游史。,三、住院記錄的書寫,（七）婚姻史： 記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡應(yīng)注明死因及

10、時(shí)間。（八）月經(jīng)史及生育史（女性）： 月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)日數(shù)、周期日數(shù)、末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡、經(jīng)量及色澤、有否疼痛等。已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史等。,三、住院記錄的書寫,（九）家族史： 父母、兄弟姐妹、配偶及子女的健康狀況。死亡者的年齡及其原因。對(duì)有遺傳傾向及傳染性疾病應(yīng)重點(diǎn)詢問，如惡性腫瘤、高血壓病、糖尿病、出血性疾病、肝炎、結(jié)核及精神障礙等。 必要時(shí)，還應(yīng)追問

11、其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟姐妹等健康情況。,三、住院記錄的書寫,（十）體格檢查體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫專科情況根據(jù)各?？埔笥涗?雙乳對(duì)稱，皮膚無紅腫、橘皮樣改變，無酒窩征，雙乳頭無內(nèi)陷固定，無溢血、溢液。左乳外上可及腫塊一枚，大小約3*2cm，質(zhì)地韌、邊界清、表面光滑，活動(dòng)，無壓痛。右乳未及明顯腫塊。雙腋下及鎖骨上下區(qū)未及明顯腫大淋巴結(jié)。,三、住院記錄的書寫,（十一）輔助檢查項(xiàng)目名稱+檢查時(shí)間+機(jī)構(gòu)名稱+檢查

12、號(hào)+ 重點(diǎn)內(nèi)容+檢查結(jié)果,三、住院記錄的書寫,（十二）診斷1、診斷明確（定位+定性）例：右乳癌 急性闌尾炎 賁門癌 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石,（十二）診斷,2、診斷不明確：在上位診斷后按可能性大小列出下位診斷（1）定位不定性例：初步診斷：左乳腫瘤 1、乳腺纖維腺瘤 2、乳腺癌（2）不定位不定性例：初步診斷：腹痛待查

13、 1、急性胰腺炎 2、急性腸梗阻,（十二）診斷,3、多個(gè)診斷：按科別、重要性、是否治療排序例：初步診斷 1、左乳癌 T2N0M0 IIA期 2、高血壓病 3、腰椎間盤突出癥 4、子宮次全切除術(shù)后,四、病程記錄的書寫,病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討

14、論意見、所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,（一）首次病程記錄的書寫,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄；應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。,（一）首次病程記錄的書寫,首次病程錄的主要內(nèi)容病例特點(diǎn)擬診討論：診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計(jì)劃：常規(guī)檢查項(xiàng)目、鑒別診斷所需檢查項(xiàng)目、合并癥所需檢查項(xiàng)目、主要疾病治療方案、次要疾病治療方案。,（一）首次病程記錄的書寫,鑒別診斷的寫

15、法1、有明確的病理診斷，為確定性診斷，無需鑒別診斷；2、臨床診斷，無明確的病理診斷，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查基本確診，鑒別診斷多為否定式。3、疑似診斷，診斷不明確，按可能性大小列出數(shù)個(gè)診斷，重點(diǎn)寫（1）現(xiàn)有支持及不支持的論據(jù)；（2）進(jìn)一步確診或排除的方式方法。,（二）日常病程錄,對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。入院前三天每天有病程記錄 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化

16、隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對(duì)于手術(shù)后患者，術(shù)后三天內(nèi)一般要求每天記錄。,日常病程記錄主要內(nèi)容,患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；病情變化情況：有無新的癥狀、體征、并發(fā)癥、合并癥；各種輔助檢查、診療操作結(jié)果的分析；各種治療的效果及反應(yīng)，診療措施更改及其理由；原診斷修改或新診斷的確立，說明診斷依據(jù)和鑒別診斷；會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意

17、見及執(zhí)行情況；與患者親屬或其他有關(guān)人員談話內(nèi)容及對(duì)方的意見。,（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,（四）疑難病例討論記錄：,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。重點(diǎn)：診斷困難或療效不確切的原因分析，可能的診斷與鑒別診斷，下一步治療計(jì)劃。,（五）搶救記錄,指患者病情危重，采取搶救措

18、施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況、診斷分析、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、向上級(jí)醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處請(qǐng)示匯報(bào)及其指示精神等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（六）有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果

19、及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,（七）術(shù)前小結(jié),內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,（八）術(shù)前討論記錄,內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,（九）術(shù)后首次病程記錄

20、,內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,（十）手術(shù)記錄的書寫,1、麻醉，體位，消毒，鋪巾；2、手術(shù)路徑或術(shù)野暴露：切口選擇、解剖層次等3、術(shù)中探查結(jié)果4、主要操作經(jīng)過5、縫合切口前的輔助操作：沖洗，查無活動(dòng)出血，清點(diǎn)器械、敷料，留置引流物（數(shù)量，放置部位，引出部位，固定方法），留置藥物等6、手術(shù)是否順利，麻醉是否滿意，術(shù)中出血量、輸液輸血量、尿量，生命體

21、征是否平穩(wěn)，術(shù)后患者去向，手術(shù)標(biāo)本處理等。,（十一）轉(zhuǎn)科記錄,內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 重點(diǎn)：診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃。,（十二）階段小結(jié),內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況

22、、目前診斷、診療劃、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)：診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃。,（十三）會(huì)診記錄,內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)單重點(diǎn)在申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診意見重點(diǎn)：盡可能明確診斷，診療計(jì)劃具有指導(dǎo)性和可操作性。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。,（十四）出院記錄,內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診

23、斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 重點(diǎn)：診療經(jīng)過、出院診斷 要求：臨床診斷詳細(xì) 病理診斷詳細(xì) 手術(shù)方法詳細(xì),（十五）死亡記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體

24、到分鐘。,（十六）死亡病例討論記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 重點(diǎn)：診斷是否明確 治療是否得當(dāng) 病情變化是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救 診療活

25、動(dòng)是否符合規(guī)范,附、手術(shù)切口分類愈合等級(jí),Ⅰ類：清潔切口，指非外傷性的、未感染的無菌縫合傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。如乳腺纖維瘤切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)。 Ⅱ類：可能污染的切口，是指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類 。 Ⅲ類：污染切口，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻