病歷 書寫ppt課件

1、病 歷 書 寫,西安交通大學(xué)第一醫(yī)院石志紅,病歷書寫包括的內(nèi)容,1、住院病歷：普通住院病歷，再次住院病歷，接收病歷，完整病歷2、病程記錄：首次病程記錄，一般病程記錄，特殊病程記錄3、其它醫(yī)療文件：醫(yī)囑，檢查單，病案首頁，各種討論記錄,普通住院病歷,1、一般項(xiàng)目2、病史：主訴 現(xiàn)病史 既往史，個(gè)人史，月經(jīng)婚育史，家族史3、查體：常規(guī)查體，?？撇轶w4、門診檢查結(jié)果5、診斷與簽名,,一般項(xiàng)目,

2、住 院 病 歷,住院號(hào),主訴 = 主要癥狀 + 時(shí)間,病史— 主訴,? 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В? 主訴要有一定的意向性；? 應(yīng)簡明扼要，不超過20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀；? 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為主訴。,病史— 主訴,內(nèi)容包括：? 起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、原因等；? 主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素

3、等；,病史— 現(xiàn)病史,? 伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀；? 診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時(shí)間；? 一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。,病史— 現(xiàn)病史,注意事項(xiàng)：? 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；? 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；

4、? 時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；? 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。,病史— 現(xiàn)病史,例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周,10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫

5、。曾自服“氨茶堿”無效，為進(jìn)一步診治來我院。本次發(fā)病以來，食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級(jí)，慢性呼吸衰竭,例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周,10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1

6、周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進(jìn)一步診治來我院。本次發(fā)病以來，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天,半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時(shí)為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時(shí)可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時(shí)為重，

7、無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動(dòng)后氣短。為進(jìn)

8、一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天,半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時(shí)為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時(shí)可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時(shí)為重，無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一

9、次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動(dòng)后氣短。為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重

10、減輕5公斤，夜休欠佳。,為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史:? 病史過程? 有鑒別意義的陰性癥狀? 病后一般情況的改變,病史— 現(xiàn)病史,內(nèi)容：? 既往健康狀況? 急慢性傳染病史? 手術(shù)史? 外傷史? 藥物過敏及過敏性疾病史? 預(yù)防接種史,病史— 既往史,? 按時(shí)間先后順序記錄；? 診斷肯定者可用疾病名稱加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài)；? 診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時(shí)間

11、和轉(zhuǎn)歸。,病史— 既往史,內(nèi)容：? 社會(huì)經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；? 職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間；? 習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品。,病史— 個(gè)人史,末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）,病史— 月經(jīng)史,,初潮年齡,行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）,經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等,婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生

12、育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。,病史— 婚育史,家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病患者；對(duì)已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。,病史— 家族史,連續(xù)記錄不分段，嚴(yán)格按順序?qū)?。順序：?生命體征：T、P、R、BP⒉ 一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊ 皮膚、淋巴結(jié)：⒋ 頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口,查體－常規(guī)查體,⒌ 頸部：頸靜

13、脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房 ②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況 觸診：語顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查體－常規(guī)查體,?心臟及血管檢查： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無震顫及心包

14、摩擦感 叩診：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音 血管檢查：觸診脈搏是否對(duì)稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征,查體－常規(guī)查體,⒎腹部： 視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動(dòng)性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：與病史無關(guān)者可略,查體－常規(guī)查體,⒐脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸、

15、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。,查體－ 常規(guī)查體,查體－ 專科查體,,記錄專科檢查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復(fù)，則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為“見專科查體”。,? 詳細(xì)記載所作各項(xiàng)檢查，尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查；? 如為外院檢查，可予以注明時(shí)間及“院外”字樣；?

16、如未作門診檢查，可記錄為“缺如”。,門診檢查結(jié)果,診斷與簽名,是患者入院時(shí)病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：,內(nèi)容：? 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。? 對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。,診斷與簽名,診斷與簽名,病歷書寫的一般注意事項(xiàng),? 正確的格式；? 用詞準(zhǔn)確、語句通

17、順，無錯(cuò)別字： 膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等? 藍(lán)黑鋼筆記錄；? 新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成病歷，急、重患者，在病情允許時(shí)隨時(shí)完成住院病歷。,再次住院病歷,注意點(diǎn)：? 用首頁紙紀(jì)錄；? 于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；? 如系舊病復(fù)發(fā)，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于現(xiàn)病史中；? 如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次

18、住院病歷要求書寫。,接收病歷,內(nèi)容及格式：? 用病歷續(xù)頁紙書寫，將標(biāo)題寫在頂行中央? 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等? 轉(zhuǎn)科前情況：主訴、簡要病史，入院時(shí)的查體，入院后的檢查及治療情況，轉(zhuǎn)科原因? 接收時(shí)情況：包括問診、查體、診斷與治療計(jì)劃? 診斷與簽名,病程紀(jì)錄— 格式要求,? 病程紀(jì)錄（二）；? 年月日頂格寫，必要時(shí)注明具體時(shí)間，另起一行空兩格書寫內(nèi)容，不分段，簽全名；? 記錄中不留空格或空行；? 根據(jù)

19、病情隨時(shí)記錄：急、重、?；颊唠S時(shí)記錄，一般病人每2－3天記錄一次，慢性病人每周1－2次。長期住院患者每月作月小結(jié)；? 特殊病程紀(jì)錄的標(biāo)題：,病程記錄的內(nèi)容要求－首次病程記錄,是對(duì)患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計(jì)劃? 患者的姓名、性別、年齡? 入院時(shí)的主訴及簡要病史? 入院查體? 門診檢查? 入院診斷及依據(jù)? 入院時(shí)的處理意見和診療計(jì)劃,一般病程記錄,1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化

20、，新的癥狀和體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生等；2、特殊檢查結(jié)果的分析，治療的反應(yīng)，治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由；3、診療操作的經(jīng)過；4、病情的分析及今后診療意見及計(jì)劃；,5、上級(jí)醫(yī)師查房意見。要求三天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄；6、新診斷的確定、修正診斷、補(bǔ)充診斷的依據(jù)和名稱。同日于住院病歷后進(jìn)行修正和補(bǔ)充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會(huì)診意見等；8、與患者家屬談話要點(diǎn)，雙方取得一致意見的重要問題，必要時(shí)可請家屬簽字。

21、 ?,一般病程記錄,病程記錄,存在的問題：1、內(nèi)容過簡：對(duì)患者癥狀的演變描述不清，對(duì)病情沒有分析，只作了簡單的遺囑更改記錄；2、對(duì)查房的人應(yīng)記錄全名；3、對(duì)上級(jí)醫(yī)師意見記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、首次病程記錄沒有診斷的依據(jù)；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達(dá)成共識(shí)。,特殊病程記錄,1、交接班記錄2、轉(zhuǎn)科記錄及接收記錄3、出院及死亡記錄4、術(shù)后記錄：

22、 是對(duì)手術(shù)的一個(gè)概括和總結(jié),5、術(shù)前小結(jié)① 患者姓名、性別、年齡。② 術(shù)前診斷及診斷依據(jù)。③ 手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱，如為探查手術(shù)，需說明探查的目的。④ 術(shù)前準(zhǔn)備情況，各種必要的檢查結(jié)果，病人對(duì)手術(shù)耐受性的估計(jì)。⑤ 術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)，術(shù)后可能發(fā)生的問題，或并發(fā)癥的預(yù)防措施。⑥ 麻醉方式的選擇。⑦ 手術(shù)人員。⑧ 手術(shù)時(shí)間。,特殊病程記錄,其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑,㈠ 一般要求：1、醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)

23、師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑需由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名才有效；2、書寫醫(yī)囑時(shí)，開頭應(yīng)頂格寫，如一行不夠，下一行錯(cuò)后一個(gè)字；3、每組液體以垂直線分組相連，停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)全部停用該組藥物后重開。用法應(yīng)另起一行，從醫(yī)囑欄的1／2后開寫；4、簽名：前后封口，中間一“..”相連；,5、注意不能使用簡寫，如“氨芐”、“先鋒V”等，未公開使用的英文縮寫如Vc，10％KCL等。 要么全英文、中文、拉丁文，不可混寫。6、用法書寫

24、均為小寫，包括時(shí)間am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、 i.m、i.h、i.v等，口服藥物不須注明。,其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑,㈡長期醫(yī)囑的書寫要求,1、書寫順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食種類、護(hù)理內(nèi)容（體位、吸氧、記出入量、留置導(dǎo)尿、胃管引流、測血壓等）；2、護(hù)理級(jí)別的開寫須使用羅馬字，如I級(jí)護(hù)理；3、醫(yī)囑變動(dòng)較大時(shí)可以重整，在醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面用紅鋼筆劃一橫線，橫線上即自動(dòng)

25、停止執(zhí)行。橫線下空格足夠重整醫(yī)囑時(shí)，按重整醫(yī)囑重新開寫。如不夠用，用紅筆劃斜線（醫(yī)囑欄，左下至右上），另一頁重開重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑前不寫時(shí)間，后不簽名。,4、長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯(cuò)時(shí)即停該醫(yī)囑，護(hù)士也于同時(shí)停該遺囑；5、外科手術(shù)后患者，需重開長期醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑下畫紅筆橫線，橫線下中央書寫“術(shù)后醫(yī)囑”（前不寫日期，后不簽名）。? 術(shù)后醫(yī)囑第一項(xiàng)即護(hù)理常規(guī)，應(yīng)注明麻醉方式及手術(shù)名稱。例如“硬外麻醉下膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理”；?

26、第二項(xiàng)為護(hù)理級(jí)別，用羅馬字書寫；? 病危 ? 飲食種類? 護(hù)理內(nèi)容：測T、P、R、BP等,㈡長期醫(yī)囑的書寫要求,,,（三）臨時(shí)醫(yī)囑要求,1、臨時(shí)醫(yī)囑只供一次治療，包括立即執(zhí)行（ST）臨時(shí)備用或需要時(shí)使用(p.r.n)。某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò)，或因故取消時(shí)，可用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄第二個(gè)字開始處重疊書寫“作廢”或“ DC”并在其后用紅筆簽名。護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不須處理。2、臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間要具體。3、手術(shù)患者術(shù)前一天在

27、臨時(shí)醫(yī)囑上開寫術(shù)前醫(yī)囑。,檢查單,填寫項(xiàng)目齊全；粘貼整齊，留空白邊；標(biāo)記清晰，規(guī)范，應(yīng)包括日期及檢查項(xiàng)目、結(jié)論。,病案首頁,項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確主要診斷與次要診斷定義清楚。,臨床病例討論等,? 包括臨床病例討論、術(shù)前討論和死亡討論；? 格式正確，結(jié)論應(yīng)在第一頁；? 死亡討論必須在病人死亡一周內(nèi)，由科主任主持，在科室或病區(qū)進(jìn)行。重點(diǎn)討論病人的診斷、治療、死亡原因及搶救措施是否及時(shí)準(zhǔn)確，有無差錯(cuò)、不足和可汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。記