肺栓塞病歷展示ppt課件

1、肺栓塞病歷展示,1,患者 男性 78歲。住院日期1998年1月10日。,1997年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰帶血，氣短。某醫(yī)大醫(yī)院診斷：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗結(jié)核治療（ 6個(gè)月）。同年6月8日右下肢腫痛，血管超聲多普勒檢查，診斷：“右腘靜脈血栓形成”。1998年1月7日上午10時(shí)許，突感頭暈、心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)明顯，無(wú)胸痛，不能緩解，遂來(lái)我院急診。 心電圖見(jiàn)圖。 住院經(jīng)過(guò)： 按冠心病治療

2、。1月16日超聲心動(dòng)圖示：各房室內(nèi)徑正常，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，左室射血分?jǐn)?shù)72%，肺動(dòng)脈收縮壓54 mmHg。由于治療效果不佳，結(jié)合曾患深靜脈血栓形成，臨床考慮有肺栓塞的可能。1月23日放射性核素肺灌注顯像診斷雙肺肺栓塞。1月23日給予rt-PA 50 mg/2小時(shí)，靜脈溶栓，病情好轉(zhuǎn)，繼以抗凝治療。,病歷由協(xié)和阜外醫(yī)院提供,2,,溶栓前,溶栓后,3,,,,4,,溶栓前,5,,溶栓后,6,出院診斷,１．急性復(fù)發(fā)性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（肺梗死） 栓塞性

3、肺動(dòng)脈高壓 ；２．急性肺原性心臟病 右心功能不全；３．慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫。,7,總結(jié),典型肺栓塞 被典型誤診： 正確診斷，及時(shí)治療的病死率為8% 未治療的病死率為25%~30% 誤診的第一位疾病是——冠心病 心電圖是一“陷阱”,8,,誰(shuí)動(dòng)了我的肺？,9,相關(guān)名詞,肺栓塞(pulmonary emboli

4、sm，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo-embolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(pulmonary infar

5、ction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,10,相關(guān)名詞,大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg或下降超過(guò)40 mm Hg/5min)。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deep venous thromb

6、osis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,11,肺動(dòng)脈栓塞診療進(jìn)展,2001年肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）2008年ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南

7、2009年中國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí),12,背景,急性肺血栓栓塞癥已成為我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一, 主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成的高發(fā)病率。美國(guó)參議院已把每年3月作為DVT的警示月。但鑒于臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問(wèn)題，尤其對(duì)于我國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件。該共識(shí)旨在規(guī)范我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我

8、國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。,13,流行病學(xué),全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬(wàn)人。美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過(guò)90萬(wàn)，其中約29.64萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬(wàn)例DVT和23.71萬(wàn)例PTE；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。我國(guó)目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常

9、見(jiàn)心血管疾病。,14,危險(xiǎn)因素,VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向 factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突變 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素 高齡 動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變

10、 肥胖 真性紅細(xì)胞增多癥 管狀石膏固定患肢 VTE病史 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng) 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長(zhǎng)時(shí)間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療

11、 起搏器植入、ICD植入中心靜脈置管,2009年中國(guó)專家共識(shí),2008年ESC指南,15,病理生理學(xué),血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。 肺血管床減少 平均肺動(dòng)脈壓 右室 25%～30% 輕度升高 30%～40% 30 mm Hg

12、平均壓升高 40%～50% 40 mm Hg 充盈壓升高 50%～70% 持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 ＞85% 猝死,16,病理生理學(xué),右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。心室間相互作用：肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)

13、荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂。呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。,17,臨床表現(xiàn),癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒(méi)有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、

14、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。,18,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,19,臨床表現(xiàn),體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、

15、血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。,20,肺栓塞臨床綜合征,21,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性

16、指標(biāo)。低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒；血漿D-二聚體：血漿D-二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，有助判斷DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效；心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ；,22,實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其

17、他心血管疾患方面有重要價(jià)值，直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)；胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；盤(pán)狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。,23,,60/60征：三尖瓣關(guān)閉不全壓力差≤60mmHg，

18、右室射血加速時(shí)間<60ms；McConnell征：右室游離壁尖端運(yùn)動(dòng)正常或運(yùn)動(dòng)過(guò)度，右室游離壁其余部分運(yùn)動(dòng)低下或消失,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,24,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象包括

19、肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等；敏感性為90%，特異性為78%～100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差；,25,實(shí)驗(yàn)室檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性

20、肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度；磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征

21、象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；下肢深靜脈檢查：對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography, CUS)檢查，即通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。,27,肺動(dòng)脈栓塞診斷評(píng)分表,Dutc

22、h研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層， >4分為高度可疑，≤4分為低度可疑。 分值 DVT癥狀或體征 3 PE較其它診斷可能性大 3 心率>100次/分

23、 1.5 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù) 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移 1,28,,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,29,急性肺栓塞的診斷流程,,30,診斷

24、策略之可疑高風(fēng)險(xiǎn)PE,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,31,可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞基于CT 血管造影的診斷策略,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,32,ESC指南診斷建議,33,,34,,35,,36,治療,急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

25、PE 的危險(xiǎn)分層實(shí)施策略：首先進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，隨后進(jìn)行化驗(yàn)檢查。,37,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo),,38,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,39,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,40,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南預(yù)早期肺栓塞早期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),41,基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略,42,治療方案,一般治療：對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療

26、。對(duì)合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?43,治療方案,呼吸循環(huán)支持治療：低氧血癥者，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。合并呼吸衰竭，經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常者，可予肺血管擴(kuò)張和正性肌力藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)

27、血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎。,44,治療方案,抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療普通肝素低分子肝素其他新型抗凝藥物：磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等華法林,45,抗凝之華法林,病人需要長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林。初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，

28、3～4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝，特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長(zhǎng)期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需

29、長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。,46,治療之肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。,47,治療之腔靜脈濾器,可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈

30、血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。,48,治療之腔靜脈濾器,因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥

31、如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%。40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%。為避免腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置體內(nèi)帶來(lái)的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無(wú)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時(shí)間控制在12～14天內(nèi)。,49,治療之溶栓治療,溶栓藥可直接

32、或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；另外還通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)對(duì)APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率4

33、2.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已制定肺栓塞溶栓治療專家共識(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。,50,適應(yīng)癥,二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的

34、肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。,51,禁忌癥,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 >180 mm Hg，舒張壓 >110 mm Hg)；(7)近期曾行心

35、肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。,52,,,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,53,溶栓藥物之尿激酶,1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20000 IU/kg

36、/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。中國(guó)專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。,54,溶栓藥物之rt-PA,國(guó)內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50~100mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國(guó)人，目前沒(méi)有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究

37、定論。需要進(jìn)一步研究。中國(guó)專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。,55,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南,56,尿激酶VSrt-PA,中國(guó)專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，

38、因此推薦首選rt-PA方案。,57,溶栓時(shí)間窗,肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,58,溶栓治療過(guò)程中注意事

39、項(xiàng),溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查；備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)；尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般不使用；溶栓使用rt-PA時(shí)，第1小時(shí)內(nèi)泵入50 mg，如無(wú)不良反應(yīng)則在第2小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg；溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征；溶栓治療結(jié)束后，每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其低于基線值的2倍時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療；溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通

40、常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效；使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。,59,溶栓療效觀察指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升；心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布

41、不均改善；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。,60,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失；顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%；好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注

42、掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%；,61,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化；惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加；死亡。,62,大塊肺栓塞溶栓治療策略,一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；開(kāi)始靜脈輸注肝素以便達(dá)

43、到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體的入量在500～1000ml；避免過(guò)多液體攝入加重右心衰；使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評(píng)價(jià)患者有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等

44、多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無(wú)診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到?？圃\治中心。,63,ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南特殊問(wèn)題,妊娠惡性腫瘤右心血栓肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(Heparin-induced thrombocytopenia,HIT)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(Chronic thromboembolic pulmonary

45、 hypertension,CTEPH)無(wú)血栓的肺栓塞,64,小結(jié),急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來(lái)越多患者得到及時(shí)治療，早期死亡率有明顯下降趨勢(shì)。但仍有相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉，更缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)。2009年中國(guó)專家共識(shí)旨在提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國(guó)國(guó)情的溶栓治療方案，尤其對(duì)絕大多數(shù)無(wú)