2014肺栓塞指南課件

1、2024/4/3,1,2014ESC急性肺栓塞診斷及管理指南,支持原創(chuàng),2024/4/3,2,2014 ESC guidelines on APE,2000年ESC發(fā)布了第一版“急性肺栓塞診斷及管理指南”。 2008年ESC再次更新。 2014年ESC第三版“急性肺栓塞診斷及管理指南”發(fā)布。 中國(guó)《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)2010》基于ESC2008年版撰寫,,,2024/4/3,3,2014 ESC g

2、uidelines on APE,與前兩版比，新指南在危險(xiǎn)分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）等方面進(jìn)行了進(jìn)一步更新，更為實(shí)用，可操作性強(qiáng)。,,,2024/4/3,4,2014 ESC guidelines on APE,靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），DVT和PE是同一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。 肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺

3、動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的 一組疾病臨床綜合征的總稱。 肺栓塞包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥為肺栓塞的最常見類型，栓子主要來(lái)源于靜脈系統(tǒng)和右心，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要的臨床病理生理特征。,,,2024/4/3,5,2014 ESC guidelines on APE,Vrichow三要素：靜脈血液瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài),Vrich

4、ow是法國(guó)著名病理生理學(xué)家，1856年提出靜脈血栓栓塞的三個(gè)重要因素,,,2024/4/3,6,2014 ESC guidelines on APE,高危因素： 下肢骨折 3個(gè)月內(nèi)因心衰、房顫或房撲住院治療 髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生AMI 既往VTE 脊髓損傷,中危因素：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫性疾病輸血中心靜脈置管化療心衰或呼衰應(yīng)用E

5、PO激素替代治療,,,2024/4/3,7,2014 ESC guidelines on APE,中危因素：感染（呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、HIV）口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓血栓形成傾向癌癥,低危因素：臥床休息大于3天高血壓病糖尿病長(zhǎng)時(shí)間坐位（汽車或飛機(jī)）年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)肥胖、靜脈曲張妊娠,,,2024/4/3,8,急性肺栓塞的癥狀、體征及常規(guī)檢查均缺乏敏感性及特異性，確診需要特殊的檢查技術(shù)，臨床上

6、存在漏診和誤診現(xiàn)象。 指南推薦對(duì)APE的疑似患者行綜合臨床判斷及預(yù)測(cè)評(píng)分，行特殊檢查前初步估計(jì)APE的可能性，提高APE的確診率。 特殊檢查前的綜合評(píng)估是APE診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,9,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,10,2014 ESC guidelines on APE,APE的患者癥狀、臨床表現(xiàn)和

7、常規(guī)檢查均缺乏敏感性和特異性，綜合臨床判斷和預(yù)測(cè)評(píng)分兩方面可幫助區(qū)分APE的疑似患者。 常用預(yù)測(cè)評(píng)分有Wells評(píng)分、RG評(píng)分等。 本指南的目的主要是服務(wù)于臨床治療，故“確診的肺栓塞”指肺栓塞的可能性足夠高，提示需要肺栓塞特異性治療，而“排除肺栓塞”指肺栓塞的可能性足夠低，證明取消肺栓塞特異性治療風(fēng)險(xiǎn)低至可接受的程度。,,,2024/4/3,11,2014 ESC guidelines on APE,,,,

8、2024/4/3,12,2014 ESC guidelines on APE,,,,2024/4/3,13,2014 ESC guidelines on APE,區(qū)分高危與非高危APE患者非常重要。 新指南對(duì)APE嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)主要根據(jù)患者院內(nèi)發(fā)生的早期死亡率或30天死亡率。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)劃分，對(duì)臨床診斷和治療方案均有重要指導(dǎo)作用。,,,2024/4/3,14,2014 ESC guidelines on

9、 APE,2024/4/3,15,2014 ESC guidelines on APE,2024/4/3,16,2014 ESC guidelines on APE,疑似高危APE是可迅速致死的高危狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率較高，鑒別診斷包括：急性心臟瓣膜功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等。 首選檢查應(yīng)為床旁超聲心動(dòng)圖，若急性肺栓塞導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失代償表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)

10、脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。,,,2024/4/3,17,2014 ESC guidelines on APE,,,,2024/4/3,18,2014 ESC guidelines on APE,2024/4/3,19,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,20,2014 ESC guidelines on APE,2024/4/3,21,2014 ESC guidelines on APE,,,2

11、024/4/3,22,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,23,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,24,2014 ESC guidelines on APE,急性肺栓塞確診后應(yīng)積極行危險(xiǎn)分層，甄別高?；颊撸缙诿鞔_患者預(yù)后。 肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）被證實(shí)對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要意義。 部分實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估預(yù)后亦有意義，如心臟超聲

12、、BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白I(T)等。,,,2024/4/3,25,2014 ESC guidelines on APE,,,,2024/4/3,26,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,27,2014 ESC guidelines on APE,急性肺栓塞的治療原則： 急性肺栓塞的患者均應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療。 高?；颊邞?yīng)積極行初始的再灌注治療：包括溶栓、血栓切除

13、術(shù)、經(jīng)皮導(dǎo)管治療（碎栓、切除、抽吸、旋磨等）。 中高危患者標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，并密切監(jiān)測(cè)是否性補(bǔ)救性再灌注治療。 中低危、低危患者標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療。,,,2024/4/3,28,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,29,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,30,2014 ESC guidelines on APE,,,,,2024/4/3,

14、31,2014 ESC guidelines on APE,,,,,2024/4/3,32,2014 ESC guidelines on APE,,,2024/4/3,33,2014 ESC guidelines on APE,指南推薦： 應(yīng)用尿激酶或鏈激酶溶栓時(shí)應(yīng)停用普通肝素，應(yīng)用rtPA則可以繼續(xù)應(yīng)用普通肝素。 標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療療程至少為3個(gè)月，急性期治療為在前5-10天應(yīng)用腸外抗凝（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)

15、肝葵鈉），隨后可選擇維生素K拮抗劑維持治療，應(yīng)保證兩者有重疊時(shí)間，INR達(dá)目標(biāo)值2.5（2.0-3.0之間）。亦可直接應(yīng)用口服新型抗凝藥物，如利伐沙班、阿哌沙班等。,,,2024/4/3,34,中國(guó)《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)2010》,,,,,,,2024/4/3,35,中國(guó)《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)2010》,,,,,2024/4/3,36,中國(guó)《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)2010》,,,2024/4/3,37,