急性肺栓塞診治指南學習

1、急性肺栓塞診治指南,,ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別,新版指南更實用，臨床可操作性強。取消2000版臨床分型，強調危險分層，根據不同 危險患者采取相應治療策略。診斷策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):

2、是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，

3、臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者

4、不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關 環(huán)境相關強易患因素（OR＞10） 骨折（髖部或腿） ? 髖

5、或膝關節(jié)置換 ? 普外科大手術 ? 大創(chuàng)傷 ? 脊髓損傷 ?弱易患因素（OR＜2） 臥床＞3天

6、 ? 久坐不動（如長途車或空中旅行） ? 年齡增長 ? 腹腔鏡手術（如膽囊切除術） ? 肥胖 ? 懷孕/產前 ?

7、靜脈曲張 ?,易患因素 患者相關 環(huán)境相關中等易患因素（OR 2－9） 膝關節(jié)鏡手術? 中心靜脈置管? 化療? 慢性心衰或呼衰? 激素替代治療? 惡性腫瘤? 口服避孕藥治療? 中風發(fā)作? 懷孕/產后? 既往下肢

8、靜脈血栓? 血栓形成傾向?,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出

9、現右心功能不全的表現。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床特征休克           &

10、#160;       低血壓a右心室功能不全     超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現螺旋CT示右心擴大               

11、;    BNP或NT-proBNP升高                   右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性 

12、;a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險危險分層指標推薦治療 臨床表現右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(>15%) 中危－

13、 + + (3％-15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (<1%)－ －－ 早期出院或院外治療,非高危,,,,,,,a:當出現低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,可

14、疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查 否 是 超聲心動圖 右心負荷 增強CT檢查

15、 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強CT檢查條件

16、 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定

17、可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,,,,,,,,,,,,,,診斷策略1,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強CT

18、 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT 不治療 治療

19、或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,2008年溶栓建議,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對

20、于一些中危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。,溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時        

21、    快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA ： 100mg靜點2小時  或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,急性肺栓塞溶栓治療禁

22、忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內缺血性腦卒中 中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷 近一月內胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內膜炎 活動性消化性潰瘍,抗凝治療,急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死

23、亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應用指征血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓

24、塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸?。 腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統(tǒng)清除，不經腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～

25、1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,根據體重調整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調節(jié) 秒 控制倍數 首劑負荷量80IU/kg,

26、 隨后18IU/(kg.h)維持 90 >3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,,,,,低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5

27、 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達肝素）7.5 mg (體重50–100 kg)10 mg (體重100 kg),,,,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者

28、既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。,抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據血栓形成的誘發(fā)因素

29、類型決定抗凝時程。,抗凝治療時程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體

30、綜合征、易栓癥等。,可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心

31、負荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,,,,,,,,,,,,,急性肺栓塞診治流程,下腔靜脈濾器植入適應證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者高?；颊叩念A防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；

32、③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。 因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。,預 防,一、危險性評估。低度危險、中度危險、高度危險、極高度危險二、基本預防三、物理預防 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪四、藥物預防 LMWH 優(yōu)于UFH 中度危險患者 UFH皮下注射5000IU,一日兩次?；騆MWH3400IU，一日一次。,重點提示,美國

33、的尸體解剖研究表明, 在不明死亡的住院患者中,大約有60 %死于肺栓塞, 其誤診率高達70 %。肺栓塞在我國一直被認為是少見病, 但近10 年來有關的臨床流行病學調查發(fā)現患者數呈穩(wěn)步上升趨勢, 因此應引起臨床醫(yī)生的警惕。PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，90 %急性PTE來源于DVT ,臨床診斷PTE的同時應檢查有無DVT,反之亦然。,急性PTE是發(fā)病率、病死率、誤診率高但可以治療的疾病，應提高診斷意識，力求早期診斷。對

34、每例不能解釋的呼吸困難、呼吸急促、咳血或胸痛的患者，均應警惕PTE可能。床旁UCG和下肢深靜脈超聲檢查是可疑急性大面積PTE的首選檢查，應在1小時內完成。CTPA是可疑非大面積PTE的一線檢查，應在24小時內完成。 下肢靜脈超聲是DVT的首選檢查。絕大多數急性VTE可采取抗凝治療，LMWH優(yōu)于UFH,不推薦常規(guī)溶栓治療。對多數患者不推薦抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器。重視VTED 預防。,關于基層醫(yī)院PTE診斷的“灰區(qū)”,— 何為

35、“灰區(qū)”(gray zone)？ - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據— 處理原則 - “寧信其有，勿信其無” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應證,,治療方面常存在的問題,介入應用有點濫溶栓指征有點寬抗凝治療有點晚抗凝療程有點短,,骨科大手術患者(包括髖、膝置換，髖部骨折手術)均為VTE極高危人群,,流行病學調查證實中國骨科大手術患者DVT發(fā)生率很高,骨

36、科大手術后必需常規(guī)預防DVT全髖和全膝關節(jié)置換術后，抗凝藥物預防時限： 10-35天,《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,對于預防致死性肺動脈栓塞，置入下腔靜脈濾過器曾是基本的方法，但目前它已不象以前那樣經常使用，原因是：（1）濾過器本身不治療已存在的肺動脈或下肢深靜脈的血栓；（2）Goldhaber 研究發(fā)現對于單純下肢深靜脈的病人，置入下腔靜脈濾過器與抗凝比較對生存期