病歷匯報(bào) ppt課件

1、CASE REPORT,白國(guó)珍,一般情況,患者白國(guó)珍，女，76歲身高165cm，體重75kg。,入院時(shí)間：2017-4-22 手術(shù)時(shí)間：2017-4-23 轉(zhuǎn)入ICU：2017-4-25,既往史,患有高血壓10年余，具體不詳心臟病史10年余，具體不詳,主訴及現(xiàn)病史,主訴：突發(fā)頭痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐現(xiàn)病史：患者于4月22日8時(shí)40分無(wú)誘因突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無(wú)心悸、氣短及呼吸困難，意識(shí)

2、清楚，無(wú)大、小便失禁及四肢抽搐，速被家屬送至我院就診，行顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮動(dòng)脈瘤破裂所致可能性大。急診以“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂”收住。,入院查體（神經(jīng)外科）,生命特征：T36.9，HR 62BPM，R18BPM，BP161/54mmHg處于淺昏迷狀態(tài)，對(duì)刺激反應(yīng)敏感，頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；頸部抵抗，心、肺（-）；腹部未見(jiàn)異常。四肢未見(jiàn)異常。生理反射存在，雙下肢巴氏征（

3、+）。腦膜刺激征（+）,頭顱CTA,頭顱CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段下壁可見(jiàn)一柱狀突起，呈輕狹頸，大小約2.3mmX4.5mm， 表面光滑；前交通動(dòng)脈處右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1末端前壁可見(jiàn)小囊袋狀突起，呈寬基底，無(wú)明顯瘤頸，大小約2.1mmX3.6mm。兩大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈顯影如常。 1.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段動(dòng)脈瘤。2.前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。,胸部CT（4-22）,1、雙肺間質(zhì)性改變，肺動(dòng)脈高壓。2、陳舊性肺結(jié)核。 3、動(dòng)脈硬化

4、。,,,入院診斷,1、蛛網(wǎng)膜下腔出血? 2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 3、高血壓病(3級(jí)、極高危) 4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,手術(shù),全腦血管造影+動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 2017-4-23,術(shù)后診斷（2017-4-23）,1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 2、前交通動(dòng)脈瘤 3、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 4、高血壓病(3級(jí)、極高危) 5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,術(shù)后頭顱CT,,入IC

5、U前化驗(yàn)檢查（會(huì)診時(shí)）,術(shù)后當(dāng)日化驗(yàn),血常規(guī),術(shù)后生化檢驗(yàn),,術(shù)后腦鈉肽,術(shù)后血?dú)夥治?心電圖變化,心電圖,心電圖,心電圖,心電圖,,心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)（4-25）,HGB 52 ，肌紅蛋白 470.573,CnI5.042 ,CK-MB 24.379 ,心電圖提示：II III.AVF，V3-6ST段壓低，查體：BP 110/71mmhg,雙肺呼吸音粗，HR75次/分，律齊，未聞及雜音?？紤]：CHD ACS killipIII級(jí)

6、?；颊哂信K器出血，目前抗血小板抗凝治療禁忌，患者血壓低，可繼續(xù)糾正低血狀態(tài)，治療臟器出血輸血治療。,ICU會(huì)診意見(jiàn),患者以“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”收住，全麻下行“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，既往高血壓、心臟病病史，現(xiàn)患者血紅蛋白 52 ，肌紅蛋白 470.573,肌鈣蛋白I 5.042 ,肌酸激酶同工酶 24.379 ,患者現(xiàn)休克狀態(tài)，瞼結(jié)膜蒼白，血壓泵入多巴胺仍較低，85/50mmHg，心電圖提示：II III.AVF，V3-6ST段壓低，查體：患者

7、處于昏睡狀態(tài)，呼之睜眼，有簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作，雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音，心率102次/分，律齊。目前考慮：休克原因待查：低血容量？心源性？ 冠心病 急性冠脈綜合征 ，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，患者病情危重，現(xiàn)休克狀態(tài)，向家屬交待病情，可轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步搶救。,入ICU（4-25）,入科時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：HR 90BPM，BP 100/50mmHg?(DA泵入下)，SPO2 80%（面罩吸氧下），R 40BPM。查體：昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔2mm，

8、光反應(yīng)遲鈍，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音；心率90次/分，律不齊；腹軟，腸鳴音一分鐘未聞及；全身皮膚可見(jiàn)散在瘀斑，右側(cè)腹股溝可可見(jiàn)較大面積瘀斑并觸及包塊；雙下肢無(wú)浮腫；雙側(cè)巴氏征未引出。入科APACHEII評(píng)分?35分。,轉(zhuǎn)入ICU診斷,1、失血性休克? 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 4、高血壓病(3級(jí)、極高危)

9、 5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,入ICU化驗(yàn),入ICU化驗(yàn),入ICU化驗(yàn),入ICU化驗(yàn),,,,,,,,,,頭CT+胸CT+腹CT,體溫變化趨勢(shì),,,中性粒細(xì)胞比例變化趨勢(shì),,PCT變化趨勢(shì),病原菌,4-29拔出深靜脈導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)檢查導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果陰性血培養(yǎng)陰性,,,治療措施,輸血（RBC FFP）血管活性藥物（DA）LMWH 4000U IH 解痙（尼莫地平）強(qiáng)心（米力農(nóng)）,鎮(zhèn)痛（舒芬

10、）抗生素（頭孢曲松鈉他唑巴坦）保肝ALB營(yíng)養(yǎng)治療呼吸機(jī)支持,,,,心源性休克,心源性休克 是心力衰竭的最嚴(yán)重階段，是由于心臟嚴(yán)重泵功能障礙，心排血量嚴(yán)重降低，發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重微循環(huán)功能障礙的臨床綜合征，其核心是低血壓與組織灌注不足。,診斷 a 引起心源性休克的病因； b 有精神遲鈍、昏迷或煩躁、皮膚蒼白濕冷，尿量減少18mmHg；肺動(dòng)脈導(dǎo)管和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查有助于診斷,感染性休克是全身性感染的一種

11、特殊類型。,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.臨床上有明確的感染灶； 2.有SIRS存在； 3.SBP<90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)積極液體復(fù)蘇后1h不能恢復(fù)或需要血管活性藥物維持； 4.伴有器官組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（尿量<30ml/h）或有急性意識(shí)障礙等；lactate，SvO2，ScvO2 5.血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng),,討論,SAH 失血性休克？ 存在心源性休克嗎？失血性休克糾