肖雪娟病歷書寫基本規(guī)范ppt

1、《病歷書寫基本規(guī)范》,阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院急診科,一、 基本要求,病歷書寫基本要求1,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷書寫基本要求2,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨

2、水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。,病歷書寫基本要求3,病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,病歷書寫基本要求4,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來

3、的字跡。如：慢 性 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。,,,,,病歷書寫基本要求5,病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。例

4、：2013-8-21、23:15分,病歷書寫基本要求6,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。,病歷書寫基本要求7,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，

5、由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權原則。,二、住院病歷書寫內容及要求,住院病歷內容,住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、

6、病理資料等。,入院記錄的要求及內容,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,入院記錄（一般情況）,患者一般情況包括姓名、

7、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。,入院記錄（主訴）,主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 記錄應簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。,入院記錄（現(xiàn)病史1）,現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。 內容包

8、括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。,入院記錄（現(xiàn)病史2）,2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.

9、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。,入院記錄（現(xiàn)病史3）,5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,入院記錄（既往史）,既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史

10、、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應當注明藥名和使用情況。系統(tǒng)回顧：,入院記錄（個人史）,個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史。,入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 女性

11、患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女數(shù)月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）,,經(jīng)期（天）,月經(jīng)周期（天）,入院記錄（家族史）,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有

12、無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。,入院記錄（體格檢查）,體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 目前采用表格式填寫 專科情況應當根據(jù)?？菩枰?/p>

13、記錄?？铺厥馇闆r。,入院記錄（輔助檢查）,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。,入院記錄（初步診斷1）,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側。修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進

14、一步獲得有關病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的右側，應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。,入院記錄（初步診斷2）,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非

15、傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同病一年內再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。

16、,24小時內入出院記錄,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 入院8小時內無需書寫首次病程錄。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應按出院記錄格式要求書寫。,24小時內入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。

17、內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,病程記錄,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重

18、要事項等。,首次病程記錄1,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。 首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄2,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依

19、據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。單純外（燒）傷、骨折，有病理結果、生理妊娠及同病1年內再次入院者，可免寫鑒別診斷。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。,日常病程記錄1,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 書寫日常病程記

20、錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄2,日常病程記錄內容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。對重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析。有關病史的補充資料。診療操作

21、等情況記錄。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應注明理由、用法和劑量。家屬及有關人員的反映和要求等。,上級醫(yī)師查房記錄1,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病

22、情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄2,科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術可不要求）術后48小時內主刀醫(yī)師必須查房一次。,診療知情同意記錄1,診療知

23、情同意記錄主要是指非手術病人自入院當天后的72小時內，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。,診療知情同意記錄2,在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然

24、變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應時，可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄?？剖覍D入的患者（或患方），在轉入后72小時內，應再作一次診療知情同意談話記錄。,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。應有主持人/記錄者雙簽名。,交(接)班記錄

25、,交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。,轉科記錄1,轉入記錄患

26、者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。,轉科記錄2,轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,階段

27、小結,階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。在橫格居中位置標明“階段小結”小標題。,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記

28、，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,會診記錄1,會診記錄(含會診意

29、見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,會診記錄2,常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)

30、師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,會診記錄3,急、危患者的會診應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補寫會診申請單。注意事項：醫(yī)囑中有會診記錄。病程記錄中有會診結果意見的記錄。外院會診須由醫(yī)務科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務科登記，否則一切后果自負。,術前小結,術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患

31、者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。在病程橫行適中位置標明“術前小結”。,術前討論記錄,術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及

32、主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。,術后首次病程記錄,術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。術后首次病程記錄與術后談話可以合并。術后首次病程記錄另起一頁。,出院記錄,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況

33、、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,死亡記錄,死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行

34、討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。接著死亡記錄書寫，不另立頁。,手術同意書,手術知情同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備

35、時間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術的，須有72h內知情談話。四類手術、毀損性手術以及重大、特類、新開展的手術應另填寫手術審批單，報院部審批。,麻醉同意書,麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生

36、的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,特殊檢查、特殊治療同意書1,特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查

37、、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。,特殊檢查、特殊治療同意書2,特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 (

38、2)由于患者體質特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟負擔的檢查和治療。,病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,

39、告知書、授權書,醫(yī)務人員必須履行向患者告知病情的義務，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應進行病情告知，由患者本人或其所授權者簽署各種醫(yī)療文書。授權書上可授權多個被授權人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權如昏迷患者，可以不寫告知書授權書?；颊呶拿げ粫懽?，可由近親屬或醫(yī)務人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權人僅限于

40、相關法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關系人。,醫(yī)囑1,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑2,醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項

41、醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,輔助檢查報告單,輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

42、,體溫單,體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,三、打印病歷內容及要求,,打印病歷,打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清