新版病歷書寫規(guī)范表格解讀

1、2013版病歷書寫規(guī)范解讀（表格式病歷部分）,,,,,,注：1、2002版病歷書寫規(guī)范（以下簡稱舊版）2、2013版病歷書寫規(guī)范（以下簡稱新版）,前 言,為了方便臨床工作，盡量使病歷簡潔劃一，容易記錄及閱讀，病歷中許多內(nèi)容可設(shè)計成為表格?？梢栽O(shè)計為表格的病歷資料有：各?？频牟v、各種記錄、各種檢驗、檢查的申請單和報告單、會診單、各種評分表、醫(yī)囑單以及與醫(yī)患溝通相關(guān)的各種醫(yī)療文書。病歷表格分為紙質(zhì)表格和電子病歷表格，電子

2、病歷的設(shè)計原則上按紙質(zhì)表格的要求進(jìn)行。,新舊版目錄對比,舊版分4節(jié)，共計83個條目。新版分9節(jié)，共計176個條目，分節(jié)更細(xì)，新增內(nèi)容較多，很多條目重新調(diào)整組合成一節(jié)。,新版目錄,第一節(jié)：病歷表格印制規(guī)范第二節(jié)：檢查申請單、報告單印制規(guī)范第三節(jié)：首頁（包括住院病案首頁、中醫(yī)病案首頁、住院證）第四節(jié)：住院病歷和入院錄（共計34個專科或?qū)２∪朐河涗洠┑谖骞?jié)：?？疲ú。╅T診病歷（共計6個）,,第六節(jié)：其他各項記錄 新增條

3、目：急診觀察病人出觀察室記錄、特殊手術(shù)審批單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄單、眼底手術(shù)記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單、麻醉后監(jiān)護(hù)室記錄單、牙周病口腔局部檢查記錄、手術(shù)清點記錄單、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單、手術(shù)科室護(hù)理記錄單及相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。,,第七節(jié)：申請、報告記錄單第八節(jié)：醫(yī)患溝通相關(guān)記錄第九節(jié)：日間病房病歷,病歷表格印制規(guī)范,1、病歷表格的設(shè)計、印制由醫(yī)務(wù)處（科）或信息科負(fù)責(zé)，并指

4、定專人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計、引進(jìn)、征求意見、審定、決定印數(shù)、清樣校對、質(zhì)量驗收及指導(dǎo)使用等工作。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療規(guī)范所要求的內(nèi)容應(yīng)遵照執(zhí)行，不得擅自更改。,病歷表格印制規(guī)范,2、設(shè)計病歷表格要注意做到通用化、系列化、標(biāo)準(zhǔn)化。3、進(jìn)入病歷的的醫(yī)療表格，必須是鉛字印刷或電腦激光照排印制的表格，鋼板蠟紙油印或打印的表格不得進(jìn)入病歷（個別需要的手繪表格例外）。,病歷表格印制規(guī)范,4、醫(yī)療表格采用標(biāo)準(zhǔn)的A4、16開本、32開本或64開本（如住

5、院證、處方），病歷表格宜用A4或者16開本，但每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用統(tǒng)一規(guī)格的紙張。5、進(jìn)入病歷的醫(yī)療表格特稱“病歷表格”，如其16開的切紙規(guī)格定為18.5cm×26.5cm，以保證裝訂病歷整齊。6、表格的頁邊距左右各1.0cm；上1.5cm，下1.0cm。,病歷表格印制規(guī)范,7、每頁表格的正面，必須在表頭印醫(yī)院名稱（用3號楷體）、表格名稱（用2號黑體字），表格內(nèi)容文字一般用5號宋體，小標(biāo)題或需特別提示的文字可用5號黑體。

6、住院號印在表格右上角。版心下緣正中印“第 頁”（見本書提供表格）。非16開表格表頭文字可適當(dāng)縮小號數(shù)，基本格式不變，要兼顧表格版面美觀。,病歷表格印制規(guī)范,8、單面書寫病歷表格用60g以上書寫紙；雙面書寫病歷表格用70g以上書寫紙印刷；需復(fù)寫的病歷表格始各種檢查報告單右用60g紙印制；病歷首頁宜用100g以上的雙膠紙印制。為環(huán)保要求，節(jié)約紙張，病案表格提倡雙面印制使用。,檢驗申請單、報告單印制規(guī)范,1、常用醫(yī)學(xué)檢驗單分為血液檢驗、尿液

7、檢驗、糞便檢驗、臨床化學(xué)檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗和其他檢驗單7大類。,檢驗申請單、報告單印制規(guī)范,2、為便于臨床醫(yī)師選用檢驗單和有利于檢驗單的分類整理，醫(yī)學(xué)檢驗單應(yīng)在上緣加有3mm的色彩標(biāo)記帶。色彩規(guī)定如下：臨床血液學(xué)檢驗單為大紅色，尿檢驗單為棕黃色，糞便檢驗單為深藍(lán)色，臨床化學(xué)檢驗單為桔黃色，臨床免疫學(xué)檢驗單為深綠色，臨床微生物檢驗單為棕色，其他檢驗單為無色。如實行報告單門診自助打印和/或病區(qū)打印的單位，應(yīng)在原色帶的右

8、側(cè)用加粗五號宋體字標(biāo)示專業(yè)和/或項目組合。,檢驗申請單、報告單印制規(guī)范,3、各種醫(yī)學(xué)檢驗單核心部分（不包括記賬聯(lián)及標(biāo)本聯(lián)）12cm×18cm。有條件的醫(yī)院，檢驗申請單與檢驗報告單可分別印制。4、檢驗項目序號使用國家統(tǒng)一編碼，項目名稱用中文或通用的外文縮寫（無正式中文譯名者可以用外文全稱）。5、醫(yī)學(xué)檢驗單中的檢驗數(shù)值應(yīng)以法定計時單位表示。,檢驗申請單、報告單印制規(guī)范,6、印刷紙張質(zhì)量要求：彩用60g白色單膠紙，紙質(zhì)顏色前

9、后一致，用墨水書寫不擴(kuò)散、不滲透，遇水浸濕后不易破裂，便于粘貼。7、醫(yī)學(xué)檢驗單提供的式樣的兩種：一種是申請單與報告單合一的式樣。另一種是申請單與報告單分別印制的式樣。,表格式記錄式樣,病歷表格類型1：1、病歷首頁表格2、住院患者臨床應(yīng)用表格3、門診患者臨床應(yīng)用表格4、允許意向表格，即患者知情同意書,表格式記錄式樣,病歷表格類型2：1、醫(yī)師應(yīng)用表格 由臨床醫(yī)師使用，護(hù)理、檢驗檢查表格除外2、護(hù)理病歷表

10、格 以護(hù)理人員使用為主，醫(yī)囑單由醫(yī)師開具3、檢驗檢查表格 以檢驗檢查醫(yī)技人員使用為主，申請單由醫(yī)師 填寫,表格式記錄式樣,具體包含項目：首頁住院病歷和入院錄?？疲ú。╅T診病歷其他各項記錄申請、報告記錄單醫(yī)患溝通相關(guān)記錄日間病房病歷,條目修訂說明,首頁 修訂依據(jù)： 1、衛(wèi)生部2012年1月1日起施行的“住院病案首頁”。 2、國家中醫(yī)藥管理局2012年2月1日起施行的

11、 “中醫(yī)住院病案首頁”。 3、省衛(wèi)生廳2012年2月10日下發(fā)的關(guān)于執(zhí)行新《住院病案首頁》有關(guān)問題的補(bǔ)充通知。,,,,,住院病歷,根據(jù)衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》要求，增加“婚育史、月經(jīng)史”一欄，另外“系統(tǒng)回顧”也為新增項目。 既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史內(nèi)容更詳實，具有可操作性。,住院病歷,住院病歷,住院病歷,住院病歷中“一般情況”欄依據(jù)第七版《診斷學(xué)》進(jìn)行了修訂，使用語也更加規(guī)范。

12、如“體位：自主 半臥位 其他”改為“體位：自主 被動 強(qiáng)迫( ) ”。,,住院病歷,格式更加合理 如頭顱 畸形：無 有（尖顱 方顱 變形顱） 舊版格式為 頭顱 畸形：無 有 尖顱 方顱 變形顱,,住院病歷,內(nèi)容更全面，更方便臨床醫(yī)師填寫 如：扁桃體：無腫大 腫大（左ⅠⅡⅢ 右ⅠⅡⅢ 膿性分泌物 ） 舊版中 “扁桃體”欄填寫處為空白，須由臨床醫(yī)師填寫

13、,,住院病歷,在腹部觸診、肝、脾中增加“特征描述”一欄，對陽性體征一目了然。,,,,住院病歷,“神經(jīng)系統(tǒng)”一欄內(nèi)容更加具體，更加直觀，減輕了醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。增加了“專科情況”一欄，使住院病歷表格適用于更多專業(yè)。,,?？疲ú。┤朐河涗?結(jié)合各?？圃\療指南和技術(shù)操作規(guī)范和各家醫(yī)院的實際情況進(jìn)行了修訂。如耳鼻喉科入院記錄增加了“咽科”、“喉科”和“耳鼻喉科”通用的入院記錄，內(nèi)容更加翔實、具體，專科性更強(qiáng)。,,如原神經(jīng)內(nèi)科入

14、院記錄中神經(jīng)系統(tǒng)檢查部分：“反射（深反射：-無 ±遲鈍 +中等 ++輕度增加 +++中度增加 ++++極強(qiáng)）”修訂如下：,,新增了“感覺檢查結(jié)果”一欄,,,顱腦外傷入院記錄根據(jù)?？漆t(yī)院提出意見進(jìn)行修訂，如對“初步診斷”一欄進(jìn)行了修訂，刪除了初步診斷內(nèi)容，改由醫(yī)生自行填寫。,,,,婦科入院記錄刪除了現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容，改由醫(yī)生自由錄入。,,,根據(jù)新生兒診療指南，將新生兒入院記錄有關(guān)條目作了修訂。,,,婦產(chǎn)科、口腔科的其他

15、各項記錄根據(jù)各專科診療指南，并參考專科醫(yī)院提出的寶貴意見，做了相應(yīng)修訂。,其他各項記錄,如剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄中麥角新堿宮體 目前臨床已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。,,,其他各項記錄,牙周病口腔局部檢查記錄由南京市口腔醫(yī)院提供。,增加了特殊病例手術(shù)審批單。根據(jù)2010年《手術(shù)安全核查制度》及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的新要求修訂了手術(shù)安全核查表。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會2009年關(guān)于發(fā)布和實施《手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估

16、表》的通知修訂了手術(shù)風(fēng)險評估表。增加了角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄 ?？菩暂^強(qiáng)的手術(shù)記錄。,其他各項記錄,特殊病例手術(shù)審批單,有利于管理部門對特殊病例手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，降低醫(yī)療風(fēng)險。,,,,其他各項記錄,由于新技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式的名稱較長，于是在格式上做了調(diào)整，使表格更適用。,,,其他各項記錄,,其他各項記錄,,手術(shù)記錄中中增加了“術(shù)中改變手術(shù)方式 否 是 理由： 簽署

17、知情同意書 是 否 ”兩項，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。,,,,角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄是新增的兩個專科手術(shù)記錄，專科性較強(qiáng)，有圖表，對手術(shù)過程的描述更直觀。,,麻醉記錄單根據(jù)衛(wèi)生部2011年頒布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了修訂。,其他各項記錄,出院記錄下方增加了“門診病歷已交病人或家屬，簽收人： ”一欄，在24小時入出院記錄也增加了此項內(nèi)容。死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了家屬簽字，24小時入院死亡記錄中也作

18、了同樣修改。,醫(yī)患溝通相關(guān)記錄,新增條目較多，具體如下：患者個人承擔(dān)醫(yī)療費用高的診療活動知情同意書。麻醉知情同意書門診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書腫瘤化療知情同意書放射治療知情同意書產(chǎn)婦分娩方式知情同意書中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書,,新生兒疾病篩查知情同意書新生兒聽力篩查知情同意書早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書收住日間病房知情同意書尸體解剖知情同意書圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書臨床路徑入組知情同意書原“輸血治療同意

19、書”更改為“輸血/血液制品知情同意書”。,日間病房病歷,制定文件依據(jù)：省人力資源和社會保障廳省衛(wèi)生廳省物價局《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進(jìn)一步縮短平均住院日的意見 （蘇人社發(fā)〔2012〕555號） 省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)血栓性外痔等12個日間手術(shù)病種臨床路徑的通知》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2013〕18號）,注意事項,參照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和省衛(wèi)生廳新版《病歷書寫規(guī)范》第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”執(zhí)行，尤其要注