危重癥患者的評(píng)估與護(hù)理

1、危重癥患者的評(píng)估與護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科 袁媛,評(píng)估的意義,要進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，調(diào)高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的臨床意義,使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)其自身價(jià)值提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的能力促使了護(hù)士安全護(hù)理行為的養(yǎng)成采取先預(yù)防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護(hù)理糾紛和事故的

2、發(fā)生。,提高護(hù)士的評(píng)判性思維,即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”？,什么是危重癥？,危重癥,危重患者的評(píng)估不單純?cè)谥匕Y監(jiān)護(hù)室，在我們普通科室也往往有許多危重病人需要我們的評(píng)估、嚴(yán)密觀察，做到值班時(shí)心中有數(shù)。,有效獲取知識(shí)的能力,扎實(shí)的操作動(dòng)手能力,非語(yǔ)言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與

3、自控能力,重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察,危重癥患者的評(píng)估,,,,T 體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,發(fā)熱程度的劃分低熱： 37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱： 39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。,發(fā)熱可分為,吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，

4、 不需特殊處理。 感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。 中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽。 把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？怎么處理！,脈 搏,脈搏觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng)：脈搏短

5、絀病人測(cè)量脈搏的方法(脈率低于心率 )應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“始”“?！笨诹?，計(jì)數(shù)1分鐘，以分?jǐn)?shù)式記錄：心率/脈率。例如：100次/85次/min。,呼 吸,呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)奏、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮濕呼吸，成人呼吸頻率超過(guò)40次/分或少于8次/分，都是病情嚴(yán)重的征象。,

6、呼 吸,頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常見(jiàn)于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分 常見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病,血壓的觀察,正常血壓的范圍： 正常成人在安靜時(shí) 收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脈壓差為4.0~5.3kPa(

7、30~40mmHg),血 壓,高血壓 收縮壓 21.3kPa(160mmHg)以上 舒張壓 12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓 收縮壓 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓 收縮壓 12.0kPa(90mmHg)以下

8、 舒張壓 8.0kPa(60mmHg)以下,血 壓,影響血壓增高干擾因素： 嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻 尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的 體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素,尿的觀察,尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,正常尿液的觀察,正常尿

9、液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來(lái)自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味,異常尿液的觀察,顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染,第5生命體征——SpO2,原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM

10、)利用紅外線測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。,快速評(píng)估——血糖,更多的并發(fā)癥

11、和感染機(jī)會(huì),死亡率增高,降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率,減少機(jī)械通氣時(shí)間,監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）,大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯,住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：,快速評(píng)估——血糖,正?？?/p>

12、腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕二種危象： 低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,周?chē)h(huán)評(píng)估,皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤 唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯

13、現(xiàn)象，是反映周?chē)h(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫的表現(xiàn)，是臨床擴(kuò)容或脫水治療效果觀察的最直接指標(biāo)。2.皮溫 肢端皮溫明顯低于正常公認(rèn)為是周?chē)h(huán)血容量不足的重要指標(biāo)。,出血部位及失血量估計(jì),,,,,,,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽200

14、0ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈

15、時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能,瞳孔意識(shí)清醒程度,神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔,⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射存在，并且靈敏。,⑵異常瞳孔,兩側(cè)瞳孔散大：可見(jiàn)于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)兩側(cè)瞳孔縮小：可見(jiàn)于中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)

16、病變，如腦外傷、腦腫瘤等。對(duì)光反射遲鈍或消失：常見(jiàn)于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡,神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí),意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等一般可分為：嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,格拉斯哥昏迷評(píng)分法（G

17、CS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。其分值的大小代表了顱腦損傷的嚴(yán)重程度。,Glasgow昏迷分級(jí)法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng)

18、 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3

19、 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無(wú)反應(yīng) 1,,,,,,,昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）來(lái)判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀。最高分為15分， 表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意

20、識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。,Glasgow昏迷分級(jí)法,小結(jié)：當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。,1、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。4、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。,6、確認(rèn)胸引管

21、開(kāi)放并引流通暢。7、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。8、觀察尿量和尿的性質(zhì)。9、確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無(wú)血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無(wú)誤。,小結(jié)：達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生,1、對(duì)患者情況感到擔(dān)心。2、氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分

22、。6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%7、意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變8、尿量發(fā)生急性改變，每小時(shí)尿量＜50ml,常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,危重病人常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥壓瘡墜床化學(xué)藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍,常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估）翻身，床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、保持皮膚的清潔重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、

23、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥,常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,墜床的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理煩躁者給予保護(hù)性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠(yuǎn)端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷,常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,跌倒的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理評(píng)估，確定高危人群，認(rèn)真履行告知義務(wù)，防滑倒標(biāo)識(shí)醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無(wú)障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜）

24、,常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理選擇粗直、彈性好、避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)期輸液者盡量選擇留置針穿刺血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中心靜脈穿刺長(zhǎng)期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢、回血良好、局部無(wú)滲漏時(shí)方可使用輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽(tīng)取患者主訴,常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,凍傷的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰塊應(yīng)用毛巾包裹后使用用毛