危重癥患者的護理與評估

1、,,,高青縣人民醫(yī)院 王立華,危重癥患者的評估與護理,評估的意義,要進行預見性護理 是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。,預見性護理的臨床意義,使護理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{(diào)動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養(yǎng)成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護

2、理糾紛和事故的發(fā)生,提高護士的評判性思維,——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結(jié)合。護士應(yīng)善于自我提問，學會問“為什么”，,,,什么是危重癥？,有效獲取知識的能力,扎實的操作動手能力,非語言交流能力,敏銳精細的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視主動觀察 對重點對象重點觀察

3、,,危重患者的評估不單純在重癥監(jiān)護室，在我們普通科室也往往有許多危重病人，需要我們的評估、嚴密觀察，做到值班時心中有數(shù)。,危重癥患者的評估,,,,,,T 體溫低于35℃或突然升高達39℃以上,發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）低熱： 37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱： 39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。,發(fā)熱可分為,吸收熱：一般在3

4、8度以下，加強生活護理， 不需特殊處理。 感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。 中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽 。 把握合理尺度——什么時候需要處理？怎么處理！,脈搏,脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。 正常成人 60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈

5、搏短絀，均說明病情有變化。測量脈搏的注意事項：脈搏短絀病人測量脈搏的方法(脈率低于心率 )應(yīng)由兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“始”“?！笨诹睿嫈?shù)1分鐘，以分數(shù)式記錄：心率/脈率。例如：100次/85次/min。,呼吸,呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 16 ~ 20次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn) 點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼

6、吸頻率超過40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴重的征象。,呼吸,頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分 常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病,,血壓的觀察,正常血壓的范圍： 正常成人在安靜時 收縮壓為12.0~18.6kPa

7、(90~140mmHg) 舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg),血壓,高血壓 收縮壓 21.3kPa(160mmHg)以上 舒張壓 12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓 收縮壓 18.8~21.2kPa(141~159mmHg)

8、 舒張壓 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓 收縮壓 12.0kPa(90mmHg)以下 舒張壓 8.0kPa(60mmHg)以下,血壓,影響血壓增高干擾因素 嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的 體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素,5、尿的觀察,尿量（U）：

9、 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,正常尿液的觀察,正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味,異常尿液的觀察,顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細

10、胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染,第5生命體征——SpO2,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確

11、度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。,快速評估——血糖,更多的并發(fā)癥和感染機會,住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：,死亡率增高,大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯,降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率,減少機械通氣時間,監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最

12、為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，即應(yīng)開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）,快速評估——血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可

13、高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,周圍循環(huán)評估,皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤 唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫的表現(xiàn)，是臨床擴容或脫水治療效果觀察的最直接指標。2.皮溫 肢端皮溫明顯低于正常公認為是周圍循環(huán)血容量不足的重要指標。,出血部位及失血量估計,,,,,,,肋骨骨折（每根）1

14、00ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫熱性質(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降

15、，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評估,系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能,瞳孔意識清醒程度,神經(jīng)功能評估-瞳孔,⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)節(jié)反射存在，并且靈敏。,⑵異常瞳孔,（1

16、）兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)、(2)兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。(3)兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。   (4)對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。  (5)瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡,意識是大腦功能活動的綜

17、合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意識障 礙,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,意識障礙的程度,神經(jīng)功能評估——意識,格拉斯哥昏迷評分法,格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的

18、測評昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù),Glasgow昏迷分級法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂

19、 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直 2

20、 無反應(yīng) 1,,,,,,,,睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）　　4分：自然睜眼（spontaneous）　　3分：呼喚會睜眼（to speech）　　2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）　　1分：對于刺激無反應(yīng)（none）　　C分：腫到睜不開語言反應(yīng)（V, Verbal response）　　5分：說話有條理（oriented）。

21、　　4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）?！　?分：可說出單字（inappropriate words）。　　2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）?！　?分：無任何反應(yīng)（none）?！　分：插管或氣切無法正常發(fā)聲 D分：語言障礙史,Glasgow昏迷分級法,昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較客觀。最高分

22、為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。,小結(jié)：當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。,1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認ICU所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當。4、確認呼吸機連接正確。5、

23、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。,,6、確認胸引管開放并引流通暢。7、、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。8、觀察尿量和尿的性質(zhì)。9、確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。,小結(jié)：達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。,1、對患者情況感到擔心。2、氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mm

24、Hg。5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分。6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%7、意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。8、尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量＜50ml,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,危重病人常見護理并發(fā)癥壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,壓瘡的預見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、

25、保持皮膚的清潔，重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,墜床的預見性護理煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,跌倒的預見性護理評估，確定高危人群，認真履行告知義務(wù)，防滑倒標識醒目提供安

26、全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜）,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺血管活性藥物時應(yīng)選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導管，使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,凍傷的預

27、見性護理枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰塊應(yīng)用毛巾包裹后使用用毛巾保護雙側(cè)耳廓使用冷療時應(yīng)加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,燙傷的預見性護理水溫不宜過高，調(diào)節(jié)至60℃～70℃熱水袋內(nèi)裝水不宜過滿，1/2～2/3滿為宜，布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚，加強巡視，班班交接,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,角膜干燥、潰瘍的預見性護理昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無