危重癥患者的早期

1、危重癥患者的早期識(shí)別,主要內(nèi)容,早期識(shí)別危重患者的重要性識(shí)別危重患者的癥狀和體征討論危重患者的初始評(píng)估和早期治療,早期識(shí)別危重患者的重要性,早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn),病例分析,患者，男性，23歲，入院前25分鐘在建筑工地施工過程中因不慎從四樓墜落至一樓地面，傷后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、胸痛、憋氣、腹痛等一系列癥狀。,早期怎樣識(shí)別危重患者,病史的采集——致傷因素、主要癥狀和特點(diǎn)、伴隨癥狀等體格檢查——T37.1 ，P22次/分

2、，BP：99/67mmhg，SPO2:99%。神清，略躁動(dòng)，查體欠合作，雙瞳3mm，光敏，心音純，心律齊，未聞及心臟雜音，左側(cè)胸壁可見皮膚擦傷及皮下淤血，左側(cè)胸壁可觸及握雪感，第8-10肋有明顯壓痛點(diǎn)，可及骨擦感，胸廓擠壓征（+），左下肺呼吸音弱。左上腹壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱，2次/分。左腎區(qū)叩擊痛（+）。左髂部可見皮膚擦傷及皮膚瘀斑，骨盆擠壓試驗(yàn)（—)。頸部輕壓痛，脊柱正常生理彎曲，無(wú)包塊、畸形及壓痛。,注意,?比起年輕

3、患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。?免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)?有些疾病，比如心律失常，可能不會(huì)隨著病程惡化和生理的變化而進(jìn)展，但是卻反應(yīng)了病情的突然改變。?儲(chǔ)備能力受限的患者更容易發(fā)生嚴(yán)重疾病以及遭受更大的臟器損傷。?識(shí)別具有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。,“病人病情有多重？”,回答這一問題需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它

4、特定的生理變量監(jiān)測(cè)。,急性病會(huì)引起生理上一些可預(yù)見的典型反應(yīng)，而這些反應(yīng)又和一定范圍內(nèi)的臨床體征相聯(lián)系。最重要的一步是識(shí)別這些體征，開始生理監(jiān)測(cè)以便量化疾病的嚴(yán)重程度和采取合適的治療措施。臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度，追蹤惡化的趨勢(shì)，尋找出那些最迫切需要治療的問題,評(píng)估目標(biāo),是為了發(fā)現(xiàn)存在的問題和維持生理的穩(wěn)定并開始尋找病因以及治療。,注意,正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆。生理異常（如發(fā)熱、低心排）引

5、起的心動(dòng)過速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。,,為了防止患者病情的進(jìn)一步惡化，要立即糾正哪些生理問題？對(duì)危重病患者作出精確診斷通常是在治療有生命威脅的生理異常之后。采集詳盡的病史，進(jìn)行簡(jiǎn)潔、直接的臨床檢查，全面檢查以及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查是非常重要的。,危重病患者評(píng)估的構(gòu)架,注意,嚴(yán)重疾病通常和低心排，呼吸累及和意識(shí)水平的抑制相聯(lián)系。特定的體征往往和潛在的病情相關(guān)。患者的主訴可能沒有特

6、異性的癥狀，比如不舒服，發(fā)熱，昏睡，厭食或者口渴。器官特異性體征可能與呼吸、心血管、消化系統(tǒng)相關(guān)。在危重疾病的恢復(fù)過程中，慢性疾病往往很難逆轉(zhuǎn)，而急性癥狀可能成為恢復(fù)速度的限制因素。,患者應(yīng)該接受完全的體格檢查。初期的體檢應(yīng)該簡(jiǎn)短、直接、關(guān)注基本體征：氣道、呼吸、循環(huán)和意識(shí)水平。隨著治療開始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的次級(jí)檢查來修正先前的診斷，并評(píng)估初始治療的反應(yīng)。一個(gè)完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者

7、新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。需牢記心肺復(fù)蘇的ABCs三個(gè)步驟，即：開放氣道，人工通氣和胸外按壓,警惕呼吸情況?。?！,呼吸急促可以是肺部、全身性的或代謝性的異常，因此必須進(jìn)行全面的評(píng)估。,重點(diǎn)：氣道情況及呼吸系統(tǒng)評(píng)估,首先應(yīng)對(duì)患者的口腔和胸部進(jìn)行檢查：也許可以發(fā)現(xiàn)嘔吐物、血凝塊及外部異物等引起的明顯的氣道阻塞的征象。病人的呼吸頻率、呼吸方式及輔助呼吸肌參與呼吸的程度將有助于呼吸窘迫及氣道阻塞的確診。,氣道情況及呼吸系統(tǒng)評(píng)估,危

8、重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促，因此，必須準(zhǔn)確無(wú)誤地計(jì)數(shù)并記錄下患者的呼吸頻率。雖然疼痛和焦慮也可以導(dǎo)致呼吸急促，但是肺部疾病、嚴(yán)重的代謝異常、或者感染也可以使呼吸變得急促，同時(shí)還可看到其他的一些征象，諸如：紫紺，反常呼吸，呼吸的勻度和深度的改變，輔助呼吸肌參與呼吸以及氣道牽曳。,氣道情況及呼吸系統(tǒng)評(píng)估,呼吸深度的增加（Kussmaul 呼吸）也許表明患者存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒。間停呼吸（Cheyne-stokes 呼吸）通