危重癥患者的血糖管理

1、我國研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常,隨機(jī)血糖值范圍,不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例(%),趙玲, 陶志敏. 中國實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-72,65%危重癥患者存在血糖異常,,2/27/2024,1,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,應(yīng)激性高血糖的定義,正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚無統(tǒng)一的定義 >6.1mmol/L ------

2、>11.1mmol/L,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,2,2/27/2024,高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是ICU危重癥患者死亡 的危險(xiǎn)因素,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic co

3、ntrol and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,,,,,,,,,,Text in here,血糖波動(dòng),低血糖,ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),,2/27/2024,3,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807,2

4、/27/2024,4,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,危重癥患者的高血糖發(fā)生因素,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807,營養(yǎng)治療如何選擇？,多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生,2/27/2024,5,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖 或低血糖,近年來相關(guān)的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動(dòng)也同樣影響血糖控制的效果，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影

5、響，而且是預(yù)測死亡率更敏感的指標(biāo)血糖波動(dòng)對(duì)組織細(xì)胞的損傷主要是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑及功能受損當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖，對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖血糖控制不能僅關(guān)注短時(shí)期內(nèi)某段時(shí)間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處,血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,Sech

6、terberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19

7、;17(2):R52,2/27/2024,6,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中,認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng),指南支持IIT,2001年Van den Berghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的概念,2008年，眾多RCTs證實(shí)，IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率,2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),關(guān)注低血糖和胰島素安全性

8、,ADA推薦7.8~10.0mmol/L,,2/27/2024,7,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012,危重癥患者：對(duì)持續(xù)性高血糖患者應(yīng)該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L) 。一旦開始胰島素治療，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)對(duì)

9、某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實(shí)是安全有效的，其可將血糖控 制在目標(biāo)范圍，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(E),American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63,2/27/2024,8,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,2013 ACP指南修訂了對(duì)住院患者的血糖控制目標(biāo)值 的推薦

10、,Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7,最佳實(shí)踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是7.8～11.1mmol/L

11、(140~200mg/dL)應(yīng)避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時(shí)，低血糖危害性增加,2/27/2024,9,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,AACE/ADA血糖管理共識(shí)：危重癥患者推薦,重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療若開始胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8~10.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推

12、薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖,Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69,2/27/2024,10,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,流程化管理血糖,流程的設(shè)計(jì)

13、 流程的運(yùn)行 減少影響因素,,2/27/2024,11,

14、梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,血糖管理流程的設(shè)計(jì),血糖控制目標(biāo) 胰島素使用方案 注意影響因素,,安全有效血糖管理,,,2/27/2024,12,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,血糖控制的目標(biāo),美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合聲明:“嚴(yán)格控制危重病人血糖是一個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤，即使在非ICU病人身上也是不足取的” 建議將危重病人血糖水平維持于7.8~10 mmol/L 血糖控制可以總結(jié)為過去是“七 （mmol

15、/L ） 上八（mmol/L ） 下” 現(xiàn)在是“ 八九不離十 （mmol/L),,2/27/2024,13,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,胰島素使用方案,第一步 ： 起始胰島素輸注速率 血糖 起始胰島素速度 mmol/L 單位/小時(shí) 10.1-13.3 2 13.4-16.7

16、 3 16.8-19.9 4 ≥20 6.5,,2/27/2024,14,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,胰島素使用方案,第二步 ： 血糖監(jiān)測頻率 如果血糖≥ ≥ 16.8mmol/L 或 ＜4.5mmol/L

17、 每30min 測一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L 每2h 測一次血糖 如果血糖連續(xù)4 次保持在8.1-10 mmol/L 每4h 檢測一次血糖,,,,2/27/2024,15,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,,,,,第三步 ： 根據(jù)血

18、糖變化調(diào)整胰島素,如果 ≥上一次檢測 ，維持同樣的速度 5.6-8.3mmol/L 如果低于上一次檢測1.1mmol/L以上 ， 速度降低50% 如果低于上一次檢測不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h 8.4-10mmol/L 如果高于上一次檢測0.6 mmo

19、l/L 以上, 速度增加0.5 U/h 調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定 如果低于上一次檢測0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h在這個(gè)范圍內(nèi)建議： 如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范圍內(nèi) ： 如果血糖持續(xù)下降--- 速度降低0.3 U/h

20、 如果血糖持續(xù)升高--- 速度增加0.2 U/h 如果高于上一次檢測1.1mmol/L 以上， 速度增加1 U/h 如果在上一次檢測的1.1mmol/L范圍內(nèi) ， 速度增加0.5 U/h 10.1-13.3mmol/L 如果低

21、于上一次檢測1.1-2.8mmol/L， 同樣的速度 如果低于上一次檢測2.8mmol/L以上 ， 速度降低50%,,,2/27/2024,16,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,流程的運(yùn)行,病人在 ICU 期間根據(jù)方案控制血糖 定時(shí)監(jiān)測血糖 ， 調(diào)節(jié)胰島素速度 ， 做好記錄 血糖異常 ， 通知醫(yī)生

22、 使用胰島素時(shí)要醫(yī)生開醫(yī)囑 根據(jù)實(shí)際測血糖次數(shù)在臨囑收費(fèi),,,,,2/27/2024,17,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,,影響血糖檢測結(jié)果的因素,操作過程對(duì)檢測結(jié)果的影響 病人因素對(duì)血糖的影響 測試儀器本身對(duì)結(jié)果的影響 試驗(yàn)中生物學(xué)因素對(duì)血糖影響,2/27/2024,18,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,操作過程對(duì)準(zhǔn)確性的影響,采血部位 左手無名指尖兩側(cè)陸麗萍.影響指尖

23、血糖監(jiān)測的因素分析.護(hù)理研究,2002,16皮膚消毒劑(75% 乙醇 、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ）周雷.2種消毒劑對(duì)末梢血糖檢測結(jié)果的影響.護(hù)理研究,2002,16 采血方法( 按摩法 、 擠壓法 、 自然流出法,,,2/27/2024,19,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,操作過程對(duì)準(zhǔn)確性的影響,應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)化 、 規(guī)范化 、 制度化的培訓(xùn)是非常必要的,,2/27/2024,20,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,病人因素對(duì)

24、血糖的影響,疾病因素 血球壓積水平＜30% ，或＞ 55% 在一些血糖測量儀可能出現(xiàn)讀數(shù)降低藥物因素 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 治療因素 高濃度給氧,2/27/2024,21,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,儀器本身因素對(duì)血糖的影響,定期對(duì)儀器參數(shù)進(jìn)行校對(duì) 。正確使用儀器 ， 試紙條標(biāo)號(hào)與儀器相一致 。正確保養(yǎng)儀器 ， 試紙應(yīng)干燥密閉保存 ， 防止潮濕,2/27/2024,22,梅州市人民醫(yī)院ICU一

25、科,試驗(yàn)中生物學(xué)因素對(duì)血糖影響,局限性: 微量血糖儀測定范圍最高只能達(dá)到３３ｍｍｏｌ／Ｌ， 血糖值過高時(shí)測定結(jié)果不可靠 稀釋法測定血糖值： 抽取靜脈血， 等量的0.9％NS稀釋１倍后， 用血糖儀測定血糖值， 將所得值乘以２。或抽靜脈血化驗(yàn)， 以免診斷失誤。 李紅． 影響快速血糖檢測法準(zhǔn)確性的因素與對(duì)策［Ｊ］． 中國實(shí)用護(hù)理雜志， ２００４， ２０（１２Ａ） ： １５－１６．,2/27/2024,23,梅州市人民醫(yī)院