nicu患者的護(hù)理與評估

1、,NICU患者的護(hù)理與評估,學(xué)習(xí)內(nèi)容,三個知道與六個具備快速評估與系統(tǒng)評估日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理,,什么是神經(jīng)科危重癥？,發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料,什么是重癥護(hù)理？,,重癥護(hù)理（intensive care） 為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護(hù)理,NICU護(hù)士應(yīng)具備哪些主要素質(zhì),1.敏銳精細(xì)的觀察力2. 突出的應(yīng)變能力3.扎實(shí)的操作動手能力4.有效獲取知識的能力5.非語言交流能力6

2、.情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,NICU危重癥患者的評估,,,,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞120次/min,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞100mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＞180mmHg以上,快速評估——生命體征,快速評估——SpO2第5生命體征,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定

3、 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。,快速評估——血糖,更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會,住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：

4、,死亡率增高,大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯,降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率,減少機(jī)械通氣時間,監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，均應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在NICU期間持續(xù)（3天-5天）,快速評估——血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol

5、/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,出現(xiàn)大汗，心慌，無力，甚至神經(jīng)功能缺損，昏迷死亡。高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,系統(tǒng)評估——呼吸評估,評估方法 ——床旁觀察評估 —— 儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常Cheyne-

6、Stoke呼吸：深呼、深吸，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲，是腦干衰竭表現(xiàn)。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評估,系統(tǒng)評估——呼吸評估,血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95?3% 2. PaCO235 ～

7、 45mmHg3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5.BE 0 ? 3mmol/L,PaO2低于60mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓：控制在180/100mmHg左右周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)差表現(xiàn)：1.毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）2.末

8、梢溫度（指端發(fā)冷）3.末梢顏色（蒼白、青紫）4.尿量（﹤17ml/h即為少尿）,,,系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能,瞳孔意識清醒程度,神經(jīng)功能評估-瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失,—橋腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)

9、直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚,—動眼神經(jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔散大,阿托品、麻黃堿,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意識障 礙,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,意識障礙的程

10、度,神經(jīng)功能評估——意識,Glasgow昏迷分級法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應(yīng)

11、 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應(yīng) 1,,,,,,,全身檢查,皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、

12、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。,嘔吐物的觀察,(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式

13、：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 消化道出血者—咖啡樣或血性 (

14、4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。,嘔吐物的觀察,(5)顏色： 鮮紅色—急性大出血時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味： 普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味；

15、 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,危重病人常見的護(hù)理問題,1．有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的

16、危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。6．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。7．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。,危重癥患者的護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時吸痰、扣背 加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理保