拔牙術(shù)5拔牙并發(fā)癥

1、內(nèi)容復(fù)習(xí),1 上頜第三磨牙拔除的適應(yīng)癥2 上頜第三磨牙阻生的位置主要有哪些？3 簡述上頜第三磨牙阻生拔除與下頜第三磨牙拔除的區(qū)別有哪些？4 簡述上頜尖牙阻生的原因5 上頜阻生尖牙的分類有哪些？6 上頜阻生尖牙常見哪一側(cè)阻生？如何定位？7 簡述上頜尖牙的拔除步驟8 簡述拔牙創(chuàng)愈合的過程,本節(jié)內(nèi)容,掌握拔牙術(shù)中的各類并發(fā)癥的病因、臨床表現(xiàn)；掌握拔牙術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥的病因、臨床表現(xiàn)；掌握干槽癥的定義、臨床表現(xiàn)熟悉干槽癥的各類假

2、說理論了解并發(fā)癥的相關(guān)解剖知識、應(yīng)急處理；干槽癥的臨床處理。,一 拔牙術(shù)中并發(fā)癥,認(rèn)識其不可避免性:是臨床醫(yī)生必須考慮的問題之一，如何與患者交流和溝通手術(shù)的風(fēng)險；如何預(yù)防其發(fā)生；發(fā)生之后的處理；從側(cè)面體現(xiàn)一位醫(yī)生的從業(yè)經(jīng)驗和價值。職業(yè)原則要嚴(yán)格遵守：術(shù)前檢查仔細(xì)、全面檢查；熟悉術(shù)區(qū)的解剖；術(shù)前交流充分；可以把病情想的復(fù)雜一點；想好對策及處理方法；操作中堅持外科治療原則和無菌原則。心態(tài)坦然面對 對自己的能力充分認(rèn)識到，做到“心知”；

3、充分借助輔助檢查，做到“肚明”；對待并發(fā)癥要“鎮(zhèn)靜”，積極應(yīng)對和處理。,（一） 暈厥,突發(fā)的、暫時性的意識喪失；一過性的中樞缺血所致。多由恐慌、饑餓、疲勞、疼痛、系統(tǒng)病、體位不良等引起。前驅(qū)癥狀：頭暈、惡心、胸悶、面色蒼白、四肢厥冷、脈快而弱、呼吸困難等； 癥狀：血壓急劇下降、心率減慢、短暫意識喪失等。,（一） 暈厥,處理：停止手術(shù)、放平體位、頭低位、松解衣口、保持呼吸道通暢、芳香氨乙醇或氨水刺激；刺人中；吸氧；補(bǔ)液

4、 預(yù)防：詳細(xì)詢問病史、消除情緒、避免空腹手術(shù)等,（二 ）牙根折斷,原因： 1 鉗喙的位置：牙體長軸、牙頸部 2 拔牙鉗的選擇 3 牙體情況：是否做過充填、是否有齲壞、是否是死髓、是否做過塑化或根充、是否有楔缺等 4 牙根解剖特殊：多根、根過大彎曲、根端肥大等 5 根周的病理變化：致密性骨炎、根的纖維黏連等 6 牙體松解過程用力不適：過大、旋轉(zhuǎn)等。,（二 ）牙根折斷,處理：原則盡量拔出；如

5、鄰近上頜竇、下頜神經(jīng)管及創(chuàng)傷比較大時可以緩拔或不拔除。如病人身體條件不允許也可以停止拔牙。預(yù)防：掌握各類牙的拔牙技巧；準(zhǔn)確檢查和分析病人情況；不斷的總結(jié)經(jīng)驗；熟練掌握各類牙的解剖。,（三 ）軟組織損傷,⒈牙齦撕裂 原因： ⑴ 分離不徹底 ⑵ 牙鉗夾住不準(zhǔn)確 (3)器械滑脫，用力時機(jī)不當(dāng) （4）器械選擇不當(dāng)

6、 （5）術(shù)中操作不當(dāng)，使用暴力,（三 ）軟組織損傷,后果： ⑴ 術(shù)中、術(shù)后出血 視野不清、患者緊張導(dǎo)致大出血而致的休克。 處理及預(yù)防： ⑴ 分離徹底；及時發(fā)現(xiàn)，分離后再繼續(xù)拔牙　　 　　 ⑵ 撕裂后如有明顯出血要縫合 （3）電凝 （4）操作時選用適合器械，分離仔細(xì)。,（三） 軟組織損傷,包括: 下唇損傷:

7、麻醉狀態(tài)下患者無知覺；過度牽拉； 軟組織刺傷：支點不牢，器械損傷； 行翻瓣手術(shù)時粘骨膜瓣被撕裂使用：骨鉆去骨或分冠拔牙時將鄰近軟組織卷入 軟組織保護(hù)不足，如舌體損傷,2 鄰近軟組織損傷,（三） 軟組織損傷,2 鄰近軟組織損傷臨床表現(xiàn)：術(shù)后出現(xiàn)出血、疼痛、腫脹、張口困難、感染等處理：小的傷口可不預(yù)處理；出血明顯的可縫合；抗生素預(yù)防感染預(yù)防：使用器械時要有穩(wěn)定的支點；控制拔牙用力；翻瓣時要充分避免過度牽拉。,（四）骨組織損

8、傷,1 牙槽突骨折原因：突然使用暴力致一側(cè)骨板折斷。 常見牙位： 上頜尖牙 ：唇側(cè)骨板薄，牙頸部骨增厚，根阻力大 上頜第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰側(cè)骨板薄 上頜第三磨牙:上頜結(jié)節(jié)骨疏松，與骨粘連 下頜第三磨牙：舌側(cè)骨板比較薄，易折斷,（四）骨組織損傷,1 牙槽骨折斷預(yù)防及處理： 拔出脫位方向要正確；力量要適中

9、 如骨板折斷后一半以上已無骨膜附著 －－最好去除；修正銳利的邊緣 如折斷骨片大部分有骨膜膜附著可將其復(fù)合 －－使其愈合,（四）骨組織損傷,2 下頜骨骨折 原因：下頜角部骨折 下8阻生；暴力拔牙原來就存在病理性骨質(zhì)疏松狀態(tài)。預(yù)防： 仔細(xì)分析牙齒的位置；阻力的原因；避免暴力處

10、理 盡早發(fā)現(xiàn)；按頜骨骨折處理,（五）口腔上頜竇交通,原因： （1） 解剖因素: 根尖與上頜竇僅有一薄層或無骨相隔； （2）操作因素：取斷根時用力不當(dāng) （3）根尖周病變導(dǎo)致根尖區(qū)骨質(zhì)變薄或喪失,,根尖撓刮時，根尖進(jìn)入上頜竇,（五）口腔上頜竇交通,后果：上頜竇感染，口腔上頜竇瘺 預(yù)防： ⑴上頜磨牙拔除困難時，用翻瓣去骨及分根法拔除。 ⑵疑

11、上頜竇穿孔時，用捏鼻鼓氣法檢查。,（五）口腔上頜竇交通,處理： ⑴小穿孔（≤2m） ① 常規(guī)處理 ② 抗生素 ③ 勿用鼻腔鼓氣 ⑵中穿孔（2~6mm）　　 ① 拉攏縫合；“8”字形縫合

12、 ②滴鼻劑、鼻腔噴霧可以減輕充血的藥劑,（五）口腔上頜竇交通,⑶大穿孔（＞7mm） ①鄰近組織瓣，降低頰側(cè)牙槽骨；轉(zhuǎn)移臨近組織關(guān)閉穿通口；骨的支持；無張力 ②術(shù)后注意事項（同上）,（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位,原因： 張口時間長；操作時間長，習(xí)慣性脫位 拔牙時的搖動、錘鑿防治：左手支持、固定下頜骨 流質(zhì)飲食；局部熱敷,

13、(七)鄰牙或?qū)︻M牙損傷,,鄰牙大面積齲壞，修復(fù)體---術(shù)前解釋安放牙鉗---長軸一致，鉗喙過寬牙挺---鄰牙支點脫位力需控制，保護(hù),,,,,(七)鄰牙或?qū)︻M牙損傷,術(shù)前仔細(xì)檢查，尤其是大面積齲壞、做冠修復(fù)者選用合適的器械對鄰牙損傷的可能性牙齒松動后再做牽引；牽引力要適中；左手的保護(hù),（八）神經(jīng)損傷,鼻腭神經(jīng)和頰神經(jīng)損傷 多發(fā)生在翻瓣術(shù)時；損傷時可有明顯出血頦神經(jīng)損傷 原因：頦孔周圍的手術(shù)及器械滑脫；

14、術(shù)中的牽引與擠壓 癥狀：頦神經(jīng)支配區(qū)麻木感,（八）神經(jīng)損傷,頦神經(jīng)損傷 預(yù)后：與神經(jīng)是否切斷與關(guān)。 預(yù)防：必須作翻瓣手術(shù)時，垂直切口應(yīng)盡可能位于前方。舌神經(jīng)損傷 原因：遠(yuǎn)中切口偏舌側(cè);舌側(cè)骨板骨折；器械滑脫 癥狀：術(shù)側(cè)舌前2/3麻木,（八）神經(jīng)損傷,下牙槽神經(jīng)損傷 原因：90%發(fā)生在拔下頜阻生智齒時；由于牙根與下齒槽神經(jīng)管比較近、比較難拔的牙、深部掏根時、拔牙時使用的暴力。 癥狀：術(shù)后出現(xiàn)

15、下唇及頦部麻木或感覺異常 處理、預(yù)后：可給與VitB1和VitB12口服；有望在半年內(nèi)恢復(fù)，但也有相當(dāng)一部分不能恢復(fù)。,（八）神經(jīng)損傷,下牙槽神經(jīng)損傷 預(yù)防：⒈ 術(shù)前X線評估 判斷牙根與神經(jīng)管的位置；必要時可做CBCT進(jìn)一步進(jìn)行判斷?！　　　　?⒉ 取斷根技術(shù) 盡量減少對根尖部的垂直用力；減少盲”拔”　　　治療：⒈予預(yù)防水腫及減壓藥 地塞米松、地巴唑　　　

16、　　　⒉予促神經(jīng)恢復(fù)藥　　　　　?、忱懑?（九）斷根或牙移位,原因 盲目操作，器械頂在斷根的斷面上；發(fā)生斷根移位的地方多有解剖上的薄弱點分為以下幾種情況： ⒈ 斷根進(jìn)入上頜竇、鼻底 上頜竇底過低；根尖周的破壞；上頜阻生牙 ⒉ 上頜第三磨牙斷根進(jìn)入顳下間隙 位置：多在翼外板的外側(cè)、翼外肌的下方。,（九）斷根或牙移位,原因：上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松，用力不當(dāng)時，斷根或牙突破骨板和骨膜被推入顳下間隙。處

17、理：6周后，牙可被纖維組織包繞而相對穩(wěn)定。此時再進(jìn)行手術(shù)。,（九）斷根或牙移位,⒊ 進(jìn)入下頜舌側(cè)骨膜下或穿破骨膜進(jìn)入舌下間隙或下頜下間隙、咽旁間隙 原因：下頜骨舌側(cè)骨板越向后越?。唤馄十惓?；用力不當(dāng)；進(jìn)入舌側(cè)。 處理：⑴在骨膜下，手指壓回牙槽窩內(nèi)取出　　　　　 ⑵在骨膜下，手指固定，去除骨板后止血鉗鉗取　　　　　 ⑶進(jìn)入間隙內(nèi)，距離牙槽窩比較遠(yuǎn)；舌側(cè)翻瓣入路；直接粘膜切開入路；6周后再取預(yù)防：避免使用向根方的壓

18、力 ；直視下手術(shù)；所有器械的刃部進(jìn)入牙周膜,（十）術(shù)中出血,⒈預(yù)防 ⑴病史了解 ①出血史 ②家族史 ③了解病員藥物使用情況“5A藥物” ④了解可能引起出血的一些全身疾病,（十）術(shù)中出血,阿司匹林（Aspirin）：影響血小板，使它在小動脈中的聚集及堵塞功能降低。 抗凝劑（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或腦梗塞的病

19、患。廣譜抗生素（Antibiotic）：可抑制腸道菌叢，使維生素 K生成減少，進(jìn)而使依賴維生素K而產(chǎn)生的凝血因子減少。酒精（Alcohol）：長期大量飲酒容易產(chǎn)生肝硬化，從而使依賴肝臟合成的凝血因子減少。抗癌藥（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成減少。,（十）術(shù)中出血,⒈預(yù)防 實驗室檢查 把握拔牙適應(yīng)征⒉術(shù)中出血的處理 壓迫 結(jié)扎,二．牙拔除術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥,拔牙術(shù)后反應(yīng)是指拔

20、牙術(shù)對組織的創(chuàng)傷所引起的疼痛、腫脹，是組織正常的應(yīng)急反應(yīng)。 并發(fā)癥是與手術(shù)有直接相關(guān)的病癥，不加處理可以引發(fā)不良后果。腫脹和疼痛是各類并發(fā)癥的首發(fā)和主要癥狀,㈠拔牙術(shù)后出血,原發(fā)性出血：拔牙后當(dāng)日，取出壓迫棉卷后， 牙 牙槽窩出血未止，仍有活躍性出血 類型 繼發(fā)性出血：拔牙出血當(dāng)時已停止，以后

21、因創(chuàng)口感染等其他原因引起的出血。,,全身因素引起的原發(fā)性拔牙后出血 ---應(yīng)以預(yù)防為主 處理：局部 檢查血凝塊、活躍出血點 判斷出血原因 全身 出血量、血壓、脈搏、心率 會診 相關(guān)科室 輔助檢查 血常規(guī) 凝血常規(guī),㈠拔牙術(shù)后出血,㈠拔牙術(shù)后出血,局部因素引起 ①軟組織撕裂

22、 ②牙槽骨內(nèi)殘留炎性肉芽組織 ③牙槽內(nèi)小血管破裂 ④牙槽骨骨折 ⑤血凝塊未能有效形成,㈠拔牙術(shù)后出血,臨床表現(xiàn)： 血凝塊高出牙槽窩表面，滲血。

23、 處 理： 清除—縫合—壓迫—碘仿紗條,㈠拔牙術(shù)后出血,繼發(fā)性拔牙后出血 牙槽窩內(nèi)血凝塊受損造成處理：同前,㈠拔牙術(shù)后出血,處理： 全身性出血在積極處理局部的因素上必須結(jié)合全身處理，必要時可以輸血、輸液。 由于血液溶解在唾液中，患者誤認(rèn)為是出血，引起恐慌、應(yīng)進(jìn)行安慰，穩(wěn)定情緒。 根

24、據(jù)不同原因可以采取清理牙槽窩、壓迫、縫合、填塞（碘仿紗條或者明膠海綿）。 病人觀察30min后離院 血液可以進(jìn)入相近組織間隙內(nèi)，引起血腫、瘀斑、膚色改變。應(yīng)進(jìn)行解釋說明。理療。,㈡拔牙后感染,,,原因： ⒈ 常規(guī)拔牙少見 2.異物殘留：牙碎片、結(jié)石、肉芽等 3.拔牙亦可引起間隙感染,尤其是有感染的患牙 癥狀： 慢性感染-創(chuàng)口不適；創(chuàng)口愈合不良；牙齦紅腫、疏松、，可

25、有膿性分泌物。X線：牙槽窩底有高密度的碎片影,㈡拔牙后感染,處理： 1.局麻下，徹底清創(chuàng)，去除異物及肉芽組織，沖洗創(chuàng)口，形成新的血凝塊。 2.減少損傷 預(yù)防：主要預(yù)防感染的措施是拔牙后仔細(xì)清理拔牙創(chuàng)。,㈢拔牙后反應(yīng)性疼痛,原因：1 拔牙時對硬組織、軟組織的創(chuàng)傷； 損傷代謝產(chǎn)生的產(chǎn)物和應(yīng)急反應(yīng)產(chǎn)生的活化物刺激神經(jīng)末梢 2 拔牙創(chuàng)血凝塊的分解和脫落，牙槽骨壁神經(jīng)末梢暴露受到外界刺激引起 癥

26、狀：普通拔牙癥狀不明顯；阻生齒拔除術(shù)可達(dá)81.7% ，主張術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,㈢拔牙后反應(yīng)性疼痛,處理：創(chuàng)傷較大的拔牙，如翻瓣去骨取根術(shù)或下頜阻生智齒的拔除，術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑。 與干槽癥的鑒別 當(dāng)日出現(xiàn)正常，3-5天消失；牙槽窩可以為空虛的，但無惡臭味。預(yù)防：保護(hù)牙槽窩血凝塊；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑；醫(yī)囑到位囑患者勿舔牙槽窩，習(xí)慣性吐唾液。,㈣術(shù)后腫脹反應(yīng),創(chuàng)傷較大時出現(xiàn)，特別是翻瓣術(shù)后；頰部明顯。與組織滲出物沿外斜線向前滲透有

27、關(guān)。具有個體差異性。瓣切口過低以及翻瓣時的創(chuàng)傷；縫合過嚴(yán)。 臨床特點：開始－12～24h；消退－3～5d組織松軟有彈性，皮膚可捏起—— 與炎癥鑒別,㈣面頰部腫脹反應(yīng),預(yù)防： ⒈切口不超過粘齦轉(zhuǎn)折線；縫合不過密 ⒉冷敷 ⒊加壓包扎處理：抗生素預(yù)防感染局麻藥物、激素局部應(yīng)用熱敷，理療,（五）術(shù)后開口困難,主見于阻生齒拔除術(shù)單純性：顳肌肌腱和翼內(nèi)肌

28、前部受創(chuàng)傷產(chǎn)生炎癥，反射性肌肉痙攣術(shù)后感染手術(shù)致的關(guān)節(jié)損傷預(yù)防： 手術(shù)、翻瓣、去骨注意操作力度和切口大小。,（六）干槽癥,Crawford1896年首先提出命名： 干槽癥、纖維溶解性牙槽炎。 發(fā)生率：國外10～30%，國內(nèi)14.1% 好發(fā)牙位：下頜智齒→下頜第一磨牙→下頜第二磨牙,～,（六）干槽癥,組織病理學(xué)表現(xiàn)： 　　病理特點：主要表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的炎癥或輕微的局限性骨髓炎。血塊喪失

29、，骨壁暴露發(fā)生小處壞死，周圍骨髓腔輕度急性或亞急性骨髓炎；炎性細(xì)胞浸潤和血管栓塞。牙槽窩骨壁感染。修復(fù)過程同拔牙創(chuàng)愈合。,（六）干槽癥,病因⑴感染學(xué)說⑵創(chuàng)傷學(xué)說⑶解剖因素學(xué)說⑷纖維蛋白溶解學(xué)說⑸其它因素,（六）干槽癥,干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴拔牙2~3d后出現(xiàn)劇烈疼痛，并可向耳顳部、下頜下區(qū)放射；⑵一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛；⑶拔牙窩空虛，或有腐敗惡臭的殘留血凝塊。,（六）干槽癥,治療 目的—迅速止痛 關(guān)鍵