口腔局部麻醉及拔牙術(shù)

1、口腔局部麻醉及拔牙術(shù),,第一節(jié) 口腔局部感覺神經(jīng)分布,上頜神經(jīng) 蝶腭神經(jīng) 鼻腭神經(jīng) 腭前神經(jīng) 腭中神經(jīng)和腭后神經(jīng) 上牙槽神經(jīng) 上牙槽前神經(jīng) 上牙槽中神經(jīng) 上牙槽后神經(jīng),下頜神經(jīng) 為三叉神經(jīng)最大分支，有感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，屬混合神經(jīng)，分前后

2、兩股。 前股： 頰神經(jīng) 后股： 耳顳神經(jīng) 舌神經(jīng) 下牙槽神經(jīng),第二節(jié) 常用麻醉局部方法,常用局部麻醉藥,,常用局部麻醉方法,一、表面麻醉 常用的藥物為1%～2%丁卡因。 將麻醉藥物噴涂在手術(shù)區(qū)，使神經(jīng)末梢麻醉，達(dá)到麻醉效果。 主要用于：表淺的粘膜下膿腫切開、松動(dòng)乳牙

3、或恒牙的拔除。,二、浸潤麻醉 常用1%～2%普魯卡因或1%～2%利多卡因 將麻藥注入治療區(qū)域，以阻止感覺神經(jīng)末梢痛覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)，達(dá)到手術(shù)無痛的效果。 主要用于：口腔頜面部軟組織的手術(shù)以及牙、牙槽骨、牙周組織的手術(shù)。 方法:1、皮丘注射法 2、骨膜上浸潤法 3、牙周膜注射法,1.皮丘注射法：在皮下或粘膜下注射少量藥液，形成

4、皮丘，然后再分層向周圍注射。可麻醉神經(jīng)末梢，用于表面軟組織腫物的切除及膿腫切開引流。藥物壓力使局部組織內(nèi)張力增大，毛細(xì)血管減少，手術(shù)視野清晰，分離組織容易。,2、骨膜上浸潤法常用1 % ～2%利多卡因 適用于牙、牙槽突、牙周組織手術(shù)，在牙及牙槽外科手術(shù)中，一般多在上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突應(yīng)用浸潤麻醉，因?yàn)檫@些部位的牙槽骨骨質(zhì)比較菲薄，并且疏松多孔，局麻藥液容易滲透入眾多小孔，進(jìn)入頜骨，麻醉牙神經(jīng)叢。首先調(diào)整病員的椅位，并預(yù)計(jì)

5、注射點(diǎn)至麻醉區(qū)的最短距離，注射前檢查針有無阻塞，針尖是否銳利，一般在麻醉牙的前庭溝進(jìn)針，距齦緣1cm，針尖與粘膜成45°，進(jìn)針后，針尖抵觸到骨面，感覺到阻力，退針2mm，注射0.5~2ml,3、牙周膜注射法主要適用于對疼痛耐受力強(qiáng)，有出血傾向，或牙周膜有炎癥而單純用浸潤麻醉或阻滯麻醉效果不佳者。用短而細(xì)的注射針頭，自牙的近中或遠(yuǎn)中刺入牙周膜深約5mm，分別注入麻藥0.2~0.4ml缺點(diǎn)是比較疼，但是損傷小，適用于血友病和

6、類似有出血傾向的病人，牙周膜炎癥嚴(yán)重時(shí)也用，效果較好。,三、阻滯麻醉將麻醉藥物注射到神經(jīng)干或者其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。優(yōu)點(diǎn)：用藥量小，麻醉區(qū)域廣，持續(xù)時(shí)間長，可遠(yuǎn)離病區(qū)注射，對感染病例及整形手術(shù)適用。,（一）上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)齦、粘膜細(xì)上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)?！　∫话阋陨项M第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，

7、則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的病人，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長軸成45°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約2cm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5ml～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。　　麻醉區(qū)域及效果：除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦粘膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中

8、根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝粘膜轉(zhuǎn)折處補(bǔ)行浸潤麻醉。,（二）腭前神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱為腭大孔麻醉：本法適用于上頜雙尖牙、磨牙拔除術(shù)的腭側(cè)麻醉?！　‰翊罂椎谋砻鏄?biāo)志：腭大孔位于上頜第二、三磨牙之間，腭側(cè)齦緣與腭中線連線的中外1/3交界處。覆蓋其上的粘膜可見小凹陷，即為進(jìn)針的標(biāo)志。　　麻醉區(qū)域及效果；同側(cè)磨牙、雙尖牙腭

9、側(cè)的粘骨膜，牙齦及牙槽骨。注意行腭大孔注射時(shí)，注射麻藥不可過多，注射點(diǎn)不可偏后，以免同時(shí)麻醉腭中、腭后神經(jīng)，引起軟腭、懸雍垂麻痹而致惡心或嘔吐。,,（三）鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉　　將麻藥注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神經(jīng)，故又稱為腭前孔注射法。腭前孔的解剖位置在左右尖牙連線與腭中線的交點(diǎn)上。表面有梭形的腭乳突覆蓋。前牙缺失者，以唇系帶為準(zhǔn)，越過牙槽嵴往后0.5cm即為腭乳突?！　÷樽韰^(qū)域：兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦，腭側(cè)粘骨膜和牙槽骨。

10、尖牙腭側(cè)遠(yuǎn)中部分因有腭前神經(jīng)交叉分布，所以，該處不能獲得完全的麻醉效果。必要時(shí)應(yīng)輔以局部浸潤麻醉或腭前神經(jīng)阻滯麻醉。,,（四）眶下神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神經(jīng)及其分支?？陕樽砩涎啦矍?、中神經(jīng)，甚至上牙槽后神經(jīng)，即可麻醉整個(gè)上頜牙神經(jīng)叢。本方法適用于同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上頜囊腫刮治術(shù)和唇裂修復(fù)等手術(shù)。 口外注射法 　　眶下孔位于眶下緣中點(diǎn)下方0.5~1cm處。注

11、射時(shí)用左手示指捫得眶下緣，右手持注射器，注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚成45°角，向上后外進(jìn)針約1.5cm，可直接刺入眶下孔，有時(shí)針尖抵觸骨面不能進(jìn)入眶下孔，可注入少量麻藥，使局部無痛，然后移動(dòng)針尖探尋眶下孔，直到其進(jìn)入眶下孔內(nèi)，隨即注射麻藥1～1.5ml.一般3~5min后顯麻醉效果。注意注射針進(jìn)入眶下管不可過深，以免傷及眼球。,,口內(nèi)注射法 　　牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45

12、6;角，于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位得口腔前庭溝頂刺入，向上后外進(jìn)針，即可到達(dá)眶下孔，但不易進(jìn)入眶下管。 　　麻藥注入眶下管內(nèi)的麻醉效果較眶下孔注射為好，麻醉區(qū)域亦較廣泛?？梢月樽硗瑐?cè)下眼瞼、鼻眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙，以及這些牙的唇頰側(cè)牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織。,（五）下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉　　下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi)，下頜孔附近。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，

13、麻藥可順溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉臨床常用口內(nèi)直接注射法。　　注射標(biāo)志：病員大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣粘膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的病員，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。 麻醉區(qū)域及

14、效果：同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、雙尖牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、粘骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。,注射方法：病員大張口，下頜牙平面與地面平行，將注射器放在對側(cè)口角，即第一、第二雙尖牙之間，與中線成45°角。注射針應(yīng)高于下頜牙平面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝。回抽無血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，病員即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。,,（六

15、）舌神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注射到舌神經(jīng)周圍，以麻醉該神經(jīng)。 　　注射方法：在行下牙槽神經(jīng)麻醉口內(nèi)注射后，將注射針退出lcm，此時(shí)注射麻藥0.5～1ml，即可麻醉舌神經(jīng)，或在退針時(shí)，邊退邊注射麻醉藥，直到針尖退至粘膜下為止?！　÷樽韰^(qū)域：同側(cè)下頜舌側(cè)牙齦、粘骨膜、口底粘膜及舌前2／3部分?！　÷樽硇Ч和瑐?cè)舌有燒灼、腫脹、麻木感，尤以舌尖部更為明顯，同時(shí)行下牙槽神經(jīng)麻醉者，一般舌神經(jīng)出現(xiàn)麻醉征較下牙槽神經(jīng)為早。,（七

16、）頰神經(jīng)阻滯麻醉　　注射標(biāo)志和方法：由于行下牙槽神經(jīng)麻醉的針刺點(diǎn)在翼下頜韌帶中點(diǎn)外側(cè)2～3mm處，此進(jìn)針點(diǎn)周圍正是頰神經(jīng)分布的區(qū)域并接近頰神經(jīng)干，所以可在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過程中，針尖退至肌層、粘膜下時(shí)注射麻醉藥0.5～1ml，即能麻醉頰神經(jīng)；　　麻醉區(qū)域及效果：同側(cè)下頜第二前磨牙及磨牙頰側(cè)牙齦、粘骨膜、頰部粘膜、頰肌和皮膚。局部可有腫脹、麻木感。,常見的局部麻醉并發(fā)癥及預(yù)防,一、暈厥　　暈厥是一時(shí)性中樞缺血所致。一般可因恐懼、饑

17、餓、疲勞及全身健康較差等內(nèi)在因素，以及疼痛、體位不良等外在因素所引起?！　∨R床表現(xiàn)：頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力、脈搏快而弱、惡心、呼吸困難；重者甚至有血壓下降、短暫的意識喪失?！　》乐卧瓌t：做好術(shù)前檢查及思想工作，消除緊張情緒，避免在空腹時(shí)進(jìn)行手術(shù)。一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即停止注射，迅速放平座椅，置病員于頭低位；松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；針刺人中穴；氧氣吸入和靜脈注射高滲葡萄糖液。,二、過敏反應(yīng)

18、　　過敏反應(yīng)突出地表現(xiàn)在酯類局麻藥，但并不多見?？煞盅舆t反應(yīng)和即刻反應(yīng)， 臨床表現(xiàn)：延遲反應(yīng)常見血管神經(jīng)性水腫，偶見蕁麻疹、藥疹、哮喘和過敏性紫癜；即刻反應(yīng)是當(dāng)用極少量藥后，立即發(fā)生極嚴(yán)重的類似中毒癥狀，輕者寒戰(zhàn)、胸悶、煩躁不安、惡心、嘔吐等；重者病員突然驚厥、血壓下降、神志不清、昏迷、呼吸困難、心跳驟停而死亡。過敏反應(yīng)在同類局麻藥中有交叉現(xiàn)象，例如對普魯卡因過敏者，地卡因也不能使用。,防治原則：術(shù)前詳細(xì)詢問有無酯類

19、局麻藥如普魯卡因過敏史，對酯類局麻藥過敏及過敏體質(zhì)的病員，均改用酰胺類藥物，如利多卡因，并預(yù)先作皮膚過敏試驗(yàn)，或改用針刺麻醉?！　p癥的過敏反應(yīng)，可給脫敏藥物如鈣劑、異丙嗪、激素肌注或靜注及吸氧。嚴(yán)重過敏反應(yīng)出現(xiàn)抽搐或驚厥時(shí)，應(yīng)迅速靜注安定10～20mg，或分次靜脈注射2.5%硫噴妥鈉，每次3～5mg，直至驚厥停止。若發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)立即面罩加壓吸氧或氣管插管做人工呼吸。對循環(huán)衰竭的病員應(yīng)給升壓藥、補(bǔ)液；如呼吸、心跳停止，則按心肺復(fù)

20、蘇方法迅速搶救。,三、中毒　　當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)的局麻藥速度超過分解速度時(shí)，血內(nèi)濃度升高，達(dá)到一定的濃度時(shí)就會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。臨床上發(fā)生局麻藥中毒，常因用藥量或單位時(shí)間內(nèi)注射藥量過大，以及直接快速注入血管而造成?！　≈卸痉磻?yīng)的表現(xiàn)可歸納為興奮型與抑制型兩類：興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣促、多汗、血壓上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、全身抽搐、驚厥、意識不清、呼吸循環(huán)衰竭死亡；抑制型上述癥狀多不明顯，迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下

21、降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止。　　防治原則：用藥前應(yīng)了解局麻藥毒性大小及一次最大用藥量。普魯卡因安全劑量每小時(shí)不超過1g。要堅(jiān)持回抽無血，再緩慢注射麻藥。如一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射麻藥。中毒輕微者，置病員于平臥位，松解頸部衣扣，使呼吸暢通，待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解。重者采取給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、激素及升壓藥等搶救措施。,四、注射區(qū)疼痛或水腫 原因：麻藥變質(zhì)、有雜質(zhì)、注射針頭變形損傷骨膜、違背無菌操作原

22、則造成感染。 術(shù)前要檢查注射針頭，認(rèn)真消毒，進(jìn)針時(shí)針頭斜面朝骨面，避免刺傷骨膜。發(fā)生后可熱敷、理療、封閉，同時(shí)給予消炎止痛藥品。,五、血腫　　注射針刺破血管所致，較常見于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)。特別在刺傷靜脈叢后，可發(fā)生組織內(nèi)出血。 臨床表現(xiàn)：血腫部位快速腫脹、無疼痛。在粘膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊。數(shù)日后，血腫處顏色逐漸變淺呈黃綠色，并緩慢吸收消失?！　》乐卧瓌t：注射針尖不能粗鈍及

23、有倒鉤。注射時(shí)不要反復(fù)穿刺以免增加穿破血管的機(jī)會(huì)。若局部已出現(xiàn)血腫，可立即壓迫止血，并予冷敷；24h后改用熱敷，促使血腫吸收消散。并可酌情給予抗感染及止血藥物。,六、感染　　注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴(yán)，或注射針穿過感染灶，均可將感染帶入深層組織，引起顳下凹、翼下頜間隙、咽旁間隙或口底間隙等感染。 臨床表現(xiàn)：少數(shù)情況下還可能經(jīng)血循環(huán)造成嚴(yán)重的全身感染，一般多在注射后1～5天，局部紅、腫、熱、痛明顯，較深部位4~5天后出現(xiàn)癥

24、狀，表現(xiàn)注射區(qū)疼痛、腫脹、張口受限、發(fā)熱等全身癥狀?！　》乐卧瓌t：注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴(yán)格；注射時(shí)防止注射針的污染和避免穿過或直接在炎癥區(qū)注射。已發(fā)生感染者應(yīng)按炎癥的治療原則處理。,七、暫時(shí)性面癱　　一般多見于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)，由于注射針偏向外后不能觸及骨面，或偏上越過乙狀切跡，而致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時(shí)性面癱；也偶見于咀嚼肌神經(jīng)注射過淺所致。這種情況待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，故勿需特殊處理。

25、,八、其他并發(fā)癥 神經(jīng)損傷　注射針穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能損傷神經(jīng)，出現(xiàn)長時(shí)間的感覺異常、神經(jīng)痛或麻木。臨床上，多數(shù)神經(jīng)損傷是暫時(shí)性、可逆性的病變，嚴(yán)重的神經(jīng)損傷則恢復(fù)較慢，甚至有完全不能恢復(fù)者?？稍缙诮o予積極處理，促進(jìn)神經(jīng)功能的完全恢復(fù)。 暫時(shí)性牙關(guān)緊閉　可發(fā)生于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)，但比較罕見。由于注射不準(zhǔn)確，麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)，使肌肉失去收縮與舒張的功能，并停滯于收縮狀態(tài)，因

26、而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。一般都是暫時(shí)性的。,第三節(jié) 拔牙術(shù),一、拔牙器械主要：拔牙鉗、牙挺、牙齦分離器。輔助器械：手術(shù)刀、刮匙、骨鑿、鼓錘、咬骨鉗、止血鉗、縫合線、持針器、剪刀。,二、拔牙適應(yīng)癥 牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水平及患者自身?xiàng)l件進(jìn)行選擇?！　?.牙體病 嚴(yán)重廣泛不能修復(fù)的齲壞，如殘根、殘冠。　　2.牙周炎 牙周圍骨組織大部分破壞或因條件所限不能治療者。 　　3. 根尖病 不愿或不能用根管治療、根尖

27、切除等方法保留的根尖周病患牙。 　　4.阻生牙 反復(fù)引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者?！　?5.滯留乳牙 滯留的乳牙影響恒牙正常萌出者，應(yīng)予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無恒牙（先天缺失）或恒牙阻生，乳牙無松動(dòng)且有功能時(shí)，則不必拔除。,6.病灶牙 對可疑為某些疾病，如風(fēng)濕病、腎炎，特別是一些眼?。ê缒そ逘铙w炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等）的病灶牙，在有關(guān)科室醫(yī)生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，在急性

28、炎癥控制后也應(yīng)予以拔除。 　　7.多生牙、移位或錯(cuò)位牙 形狀異常，影響美觀；位置不正或妨礙功能的多生牙，均可拔除。影響功能及美觀，引致疾病或創(chuàng)傷，妨礙義齒修復(fù)的移位牙或錯(cuò)位牙，均應(yīng)拔除?！　?.創(chuàng)傷牙 因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時(shí)有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，在不影響骨折愈合的前提下應(yīng)盡量保留。 　　9.治療需要 因正畸治療或義齒修復(fù)而需要拔除的牙；惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前，為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需要拔除的牙；良性腫瘤波

29、及的牙。,三、拔牙禁忌癥1 血液疾病　　包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。應(yīng)注意血液成分的量與質(zhì)，在有出血傾向和抗感染能力低時(shí)，應(yīng)視為拔牙禁忌證。2 心血管疾病 高血壓、心臟病拔牙，術(shù)前1h給予鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥中不加腎上腺素；絕對禁忌：①6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死；②不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛；③充血性心力衰竭；④未控制的心律不齊；⑤未控制的高血壓。血壓如高于180／100 m mHg時(shí)應(yīng)先進(jìn)行治療。3 糖

30、尿病　　未控制的糖尿病是拔牙的禁忌證，如需拔牙，血糖在8.8mmol／L以內(nèi)，又無酸中毒癥狀時(shí)進(jìn)行。由于病員抗感染能力差，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗生素。,4 牙源性炎癥急性期　　急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時(shí)，應(yīng)首先控制蜂窩組織炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎癥，一有可能，即應(yīng)及時(shí)拔除患牙。　　急性冠周炎時(shí)阻生牙的拔除創(chuàng)傷大，可導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，應(yīng)在炎癥控制后拔除?！　〖毙匝例l感染和急性傳染性口炎均應(yīng)推遲

31、拔牙時(shí)間。 5 月經(jīng)與妊娠　　月經(jīng)期可發(fā)生代償性出血，但可以進(jìn)行簡單的拔牙；對于引起極大痛苦、必須拔除的牙，在妊娠期間皆可進(jìn)行，但對選擇性手術(shù)，則應(yīng)在懷孕的第4、5、6月期間進(jìn)行較為安全。 6 嚴(yán)重的慢性病 腎功能衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核、肝功能損壞嚴(yán)重、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤。,四、拔牙前準(zhǔn)備（一）病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備 牙拔除術(shù)大多在局麻下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的解釋工作，以

32、取得病員的主動(dòng)配合。 （二）術(shù)前檢查 簡要詢問病史，特別注意有無拔牙禁忌證，必要時(shí)應(yīng)作各種相關(guān)的補(bǔ)充檢查。詳細(xì)的局部檢查，確定所要拔除的牙位、拔牙原因。選擇麻醉方法及藥物。估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及確定對策。（三）手術(shù)區(qū)處理 （四）器械準(zhǔn)備 主要器械為拔牙鉗，其次為牙挺。,五、拔牙的基本步驟和方法（一）拔牙的基本步驟一 分離牙齦　　分離牙齦的目的是避免安放牙鉗時(shí)損傷牙齦，導(dǎo)致術(shù)后牙齦出血。分離應(yīng)

33、達(dá)牙槽嵴頂（器械可與骨接觸），并按先唇頰側(cè)、后舌腭側(cè)的順序?qū)⒀例l輕輕掀離根面。二 挺松牙齒 挺刃由近中插入牙根與牙槽嵴之間，以牙槽嵴為支點(diǎn)，以旋轉(zhuǎn)、楔入、撬動(dòng)力量使牙松脫。注意：勿以鄰牙為支點(diǎn)；防止牙挺滑脫刺傷鄰近或?qū)?cè)組織。,三 安插牙鉗 正確選用拔牙鉗。鉗喙的長軸必須與牙長軸平行。安放時(shí)，鉗喙應(yīng)緊貼牙面內(nèi)外側(cè)滑入牙頸部。應(yīng)握鉗柄接近末端處，夾緊患牙。 四 脫位運(yùn)動(dòng)、

34、 旋轉(zhuǎn)、搖動(dòng)、拔出。注意：夾緊病牙，使在用力時(shí)，鉗喙不會(huì)在牙骨質(zhì)上滑動(dòng)，否則易斷根。肯定鉗喙未侵犯鄰牙，預(yù)防鄰牙損傷。鉗喙的位置必須在牙根部，并盡可能插向根方，而不是置于牙冠釉質(zhì)上。,（二）一般牙的拔除方法1、上頜中切牙　　牙根為單根，近似圓錐形，牙根較直，根端圓鈍，根的橫切面近于圓形，唇側(cè)的軒槽骨壁較薄?！　“纬襟E：向唇、腭側(cè)搖動(dòng)，向遠(yuǎn)中及近中扭轉(zhuǎn)，沿牙根原有的縱軸方向牽引脫位。2、上頜尖牙　　牙根圓錐形，單根，近

35、遠(yuǎn)中面略扁平，根粗而長，一般較直，也有根尖1／3彎向|遠(yuǎn)中者。根的橫切面為三角形。唇側(cè)骨板薄。方法基本與中切牙同，但應(yīng)加強(qiáng)唇腭側(cè)，特別是向唇側(cè)的搖動(dòng)。,,,3、上頜前磨牙　　上頜第一前磨牙為扁根，單根多見，有的則在根尖部分為頰、腭二根。根周骨質(zhì)較厚，頰側(cè)骨板較薄，拔除時(shí)先向頰側(cè)后向腭側(cè)搖動(dòng)，逐漸加大向頰側(cè)的搖動(dòng)力量，并與牽引力結(jié)合，將溪拔除。不能用扭轉(zhuǎn)力量?！　∩项M第二前磨牙多為單根，扁平，可稍彎向遠(yuǎn)中。拔除方法與第一前磨牙同。,,

36、4、上頜第一、二磨牙　　上頜第一磨牙為三根，根分叉大，牙槽骨板都較厚?！　∩项M第二磨牙亦為三根，但牙根較細(xì)，分叉小，頰側(cè)骨板較薄?！　“纬龝r(shí)，一般應(yīng)先用牙挺挺松后，向頰腭側(cè)反復(fù)搖松，再向阻力小的方向，一般為向下、向頰側(cè)方向牽引即可拔除。5、上頜第三磨牙　　牙冠較第一、二磨牙小，牙根變異較大，多數(shù)是三根融合，略呈圓錐形，并向遠(yuǎn)中彎曲，此牙周圍骨質(zhì)較疏松，且較薄。應(yīng)向頰、腭側(cè)搖松后，再向下向頰側(cè)并向遠(yuǎn)中牽引，即可拔除，也可用牙挺

37、向下后方挺出。,6、下頜切牙、尖牙 　　切牙牙冠窄小，牙根扁平，近遠(yuǎn)中徑小，多為直根。尖牙為單根，粗而長，根端有時(shí)稍向遠(yuǎn)中彎曲，牙根橫切面似三角形，尖向舌側(cè)，唇側(cè)牙槽壁較薄?！　“窝罆r(shí)向唇舌向搖動(dòng)，以向唇側(cè)為主，松動(dòng)后向上前方牽引，可稍加扭轉(zhuǎn)力。,,7、下頜前磨牙　　下頜第一、二前磨牙解剖形態(tài)相似，均為錐形單根牙，牙根細(xì)長。有時(shí)略向遠(yuǎn)中彎曲。根的頰舌徑較大，牙根橫切面為扁圓形。牙槽骨壁均較厚，骨質(zhì)彈性較上頜小。鉗拔時(shí)主要為頰舌向搖

38、動(dòng)，稍可扭轉(zhuǎn)，最后向上、向頰側(cè)、向遠(yuǎn)中拔除。也可先挺松后再用牙鉗向頰側(cè)拔出。8、下頜磨牙　　多為彼此平行的近、遠(yuǎn)中兩根。頰舌徑都較大，切面呈扁圓形，略彎向遠(yuǎn)中。有的為三根，即遠(yuǎn)中根分為遠(yuǎn)中頰根及遠(yuǎn)中舌根二根。拔除時(shí)，對牢固的牙先用牙挺挺松，然后用頰舌向的搖動(dòng)力量，最后向上、向頰側(cè)拔出。,,（三）特殊牙的拔除 牙根拔除術(shù) 遺留牙槽窩中時(shí)間較久的牙根為殘根， 斷根是指拔牙術(shù)中折斷的牙根，拔除較為復(fù)雜。 原則上各

39、種斷根皆應(yīng)在術(shù)中取出，但也必須全面考慮，如病員體質(zhì)甚弱，而手術(shù)又很復(fù)雜時(shí)，亦可延期拔除。有的斷根如甚小，且本身并無炎癥存在，也可不予拔除。,（一）根鉗拔除法　　適用于高位殘根，頸部折斷的斷根或雖折斷部位低于牙槽嵴，但在去除少許牙槽骨壁后，仍能用根鉗夾住的斷根?！　。ǘ┭劳θ「ā　「恼蹟嗖课槐容^低，根鉗無法夾住時(shí)，應(yīng)使用牙挺將其挺出。應(yīng)選用能進(jìn)入牙槽窩并能達(dá)一定深度的牙挺，挺刃的大小、寬窄應(yīng)與牙根相適應(yīng)。其支點(diǎn)應(yīng)為牙槽間隔，或

40、腭側(cè)骨板。　?。ㄈ┓耆ス欠ā　》晷g(shù)的原理是將牙根表面的粘骨膜瓣切開并掀起，顯露其下方的骨組織并將骨除去，以顯露牙根及病變組織。,阻生牙拔除術(shù) 由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，稱為阻生牙。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。,六 拔牙創(chuàng)的檢查、處理 及拔牙術(shù)后醫(yī)囑 檢查 1.檢查牙根 2.牙齦有無撕裂

41、 3.刮凈牙槽窩 4.修復(fù)牙槽嵴 5.壓迫止血 6.應(yīng)用抗生素 醫(yī)囑 1.當(dāng)日勿刷牙、漱口 2.術(shù)后2h可進(jìn)食 3.術(shù)后勿舔吮傷口 4.術(shù)后當(dāng)日可伴少量滲血 5.術(shù)后1~2天可有輕微疼痛,

42、七、拔牙術(shù)常見并發(fā)癥及處理一、術(shù)中并發(fā)癥及其防治　?。ㄒ唬┭栏蹟唷　⊙勒蹟嗍前窝佬g(shù)中常發(fā)生的并發(fā)癥。分析其原因，約有下列各種：①鉗喙安放時(shí)位置不正確，或未與牙長軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠；②拔牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊貼于牙面；③牙冠有廣泛齲壞；④牙的脆性增加；⑤牙根外形變異；⑥周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密，或與牙根固連；⑦拔牙時(shí)用力不當(dāng)，用力的方向錯(cuò)誤或因使用暴力所致?！　。ǘ┼徰阑?qū)︻M牙折斷或損傷　　術(shù)前即應(yīng)注意鄰牙

43、的情況。牙鉗及牙挺的選擇或使用不當(dāng)，也會(huì)損傷鄰牙。對頜牙常因牙鉗撞擊而損傷。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)并控制用力，有合理的支點(diǎn)。,（三）牙齦損傷　　多由于分離牙齦不徹底，安放牙鉗時(shí)夾住牙齦所致。損傷較重時(shí)應(yīng)將其縫合。術(shù)后用抗菌藥物預(yù)防感染?！　。ㄋ模┫骂M骨骨折　　用力過大或不正確的力，或由于各種病理情況，下頜骨已較薄弱而易致折斷。（五）上頜竇穿通或斷根進(jìn)入竇內(nèi)　　 上頜磨牙和前磨牙的牙根與上頜竇竇底較近，有的甚至僅隔竇粘膜，

44、在取斷根時(shí)，易將斷根推入竇腔。（六）術(shù)中出血 　　全身因素：全身性疾病和高血壓 局部因素：術(shù)中暴力使牙齦撕裂、頜骨骨折、血管損傷。,二、術(shù)后并發(fā)癥及其防治　?。ㄒ唬┌窝篮蟪鲅　⊙腊纬蟀胄r(shí)，如仍有明顯出血時(shí)，或拔牙當(dāng)日止血，第二天又出血者，稱拔牙后出血?！　〕鲅颍航^大多數(shù)為局部因素。局部因素有牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽內(nèi)小血管破裂、較大知名血管破損，如下牙槽血管或后上

45、牙槽血管破裂等。血塊脫落也可引起出血。至于創(chuàng)口感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時(shí)以后，稱為繼發(fā)性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血?！　√幚響?yīng)同時(shí)從局部及全身兩方面著手，局部因素首先查看出血點(diǎn)，壓迫止血，同時(shí)加入一些藥物，如云南白藥等，拉攏縫合。全身因素引起的出血應(yīng)以預(yù)防為主，詳細(xì)詢問病史及檢查?？砂l(fā)現(xiàn)這些因素。必要時(shí)應(yīng)會(huì)同內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同診治。,（二）干槽癥　　病因：①創(chuàng)傷學(xué)說，認(rèn)為創(chuàng)傷和感染為主要病因；②纖維蛋白溶解學(xué)

46、說，認(rèn)為創(chuàng)傷或感染可引起纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產(chǎn)生劇烈疼痛。　　臨床上可分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴(yán)重而多見。主要癥狀發(fā)生在術(shù)后2～3天后的持續(xù)性疼痛，可向耳顳部放射。檢查時(shí)，腐敗型者可見拔牙窩空虛，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋，創(chuàng)內(nèi)有腐敗壞死物質(zhì)，有明顯臭味；骨壁有明顯觸痛，創(chuàng)口周圍牙齦略紅腫；局部淋巴結(jié)可有腫大，壓痛。偶有發(fā)生張口受限、低熱、全身不適等癥狀者。 預(yù)防為主，嚴(yán)格無菌原則，減少創(chuàng)