icd植入術(shù)及并發(fā)癥

1、ICD植入術(shù)及并發(fā)癥,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李淑敏 教授,,,植入前ICD測(cè)試、預(yù)程控,制作ICD囊袋,植入電極,測(cè)試ICD電極,連接ICD與電極,測(cè)試起搏/感知和除顫線圈電極阻抗,誘發(fā)VF并成功除顫，測(cè)試除顫閾值,ICD囊袋縫合,ICD參數(shù)程控,,,,,,,,,ICD 植入過(guò)程,,,成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟,準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用

2、程控儀測(cè)量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知 進(jìn)行DFT測(cè)試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)保卡,設(shè)備和條件,手術(shù)室準(zhǔn)備： 手術(shù)室：消毒無(wú)菌 體外除顫器：最好備2臺(tái)，其 中1臺(tái)有貼片 麻醉機(jī)、氣管插管 血氧飽和度和血壓監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)護(hù)和多導(dǎo)電生理儀 藥品：有關(guān)心肺復(fù)蘇、心律失 常等搶救藥品,Medtronic Lifepak 20型體外除顫/監(jiān)護(hù)儀,體外除顫器 的貼片式電極,

3、設(shè)備和條件,人員配備： 熟練掌握安裝起搏器和有豐富心內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者 有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士 具有專業(yè)技能的影像學(xué)技師 熟悉ICD使用的工程技術(shù)人員 1名麻醉醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)患者麻醉，保證呼吸道通暢,設(shè)備和條件,設(shè)備和條件,與ICD有關(guān)的特殊設(shè)備 程控儀：wirele2090程控ICD參數(shù)，誘發(fā)VT/VF，測(cè)試除顫閾值，記錄心電圖程控儀器心電圖也要連接患者起搏、感知 閾值及電極阻抗測(cè)試ICD電極：應(yīng)備有主動(dòng)

4、固定電極,Medtronic 2090 程控儀,植入器械準(zhǔn)備,ICD一臺(tái)（后備一臺(tái)ICD）雙腔：4574,50766947,6944各一根撕開(kāi)鞘 9F 7F 各2根無(wú)菌消毒袖套6177 5318和測(cè)試電纜（也可以使用2290）心外膜電極6947M6935M,患者管理-術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前醫(yī)生向患者及家屬談話交代病情；植入ICD的適應(yīng)證； 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；ICD與基礎(chǔ)心臟病的關(guān)系；預(yù)后；術(shù)后藥物治療的重要性等并履行

5、簽字同意手續(xù) 術(shù)前4小時(shí)禁食 術(shù)前1周停用阿斯匹林；如使用抗凝治療，應(yīng)保持 INR<1.5，肝素術(shù)前4小時(shí)停用；適時(shí)停用抗心律失常藥物 （5個(gè)半衰期）；改善心功能及基礎(chǔ)情況（電解質(zhì)、出凝血時(shí)間 等） 留置細(xì)塑膠管輸液,,,,患者管理-術(shù)前準(zhǔn)備,閱讀患者病歷或詢問(wèn)醫(yī)生獲取以下信息用藥情況?房性心律失常情況?室性心律失常的頻率?患者對(duì)心律失常的耐受情況?激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率 (尤指年輕人)?有無(wú)解剖異

6、常? 有無(wú)梗塞的心肌組織?有無(wú)其他相關(guān)的植入物?（左側(cè)？右側(cè)？）,患者管理-術(shù)中監(jiān)測(cè),各種生命體征均需密切觀察： 血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 血氧飽和度、呼吸情況 術(shù)中心律失常、心電監(jiān)測(cè) 一般情況監(jiān)測(cè)：如末梢循環(huán)等,患者管理-術(shù)中麻醉,手術(shù)開(kāi)始前給予少量鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根或安定等，以減輕患者的恐懼心理和制作囊袋時(shí)的疼痛 除了充分局麻外，配合適當(dāng)?shù)撵o脈麻醉 麻醉的程度依賴于患者的需要或穩(wěn)定性便利性醫(yī)生的喜好麻醉

7、的有效性 靜脈麻醉不能太深，在誘發(fā)VT/VF并進(jìn)行DFT測(cè)試前開(kāi)始，使患者進(jìn)入昏睡狀態(tài) 常用異丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌應(yīng)用使心率增快的麻醉劑,起搏器管理-植入前ICD評(píng)估,評(píng)估ICD是否符合植入標(biāo)準(zhǔn) 檢查有效期 電池電壓〉3v （高于ERI）低溫環(huán)境下ICD短效期產(chǎn)品電容器充電時(shí)間 充電時(shí)間<15s，11s,電池評(píng)估,SVO 電池優(yōu)化了在人體溫度(37?C)時(shí)的化學(xué)反應(yīng)當(dāng)儲(chǔ)存在較低溫度時(shí)

8、電池的化學(xué)反應(yīng)會(huì)降低導(dǎo)致電壓下降. 當(dāng)回到人體溫度時(shí)電池電壓會(huì)升高恢復(fù)到正常的水平.,SVO：Lithium silver vanadium oxide 鋰銀釩氧化物電池,初始詢問(wèn)時(shí)Quick Look,,進(jìn)行充電測(cè)試,? 你預(yù)期的充電時(shí)間是多少?? 充電后必須dump?,預(yù)程控 ICD,設(shè)置時(shí)間EGM 來(lái)源心室感知靈敏度設(shè)為1.2mVVF Detection 設(shè)為“OFF”僅打開(kāi)VF治療參數(shù)Rx 1 （ON, <

9、20 J, 或比最大釋放能量小10J）Rx 2 （ON, 30 J, 或最大釋放能量）Rx 3 – Rx6 程控為OFF（ON）設(shè)置起搏參數(shù)程控電容器重整周期輸入患者信息,轉(zhuǎn)換到collection setup:,設(shè)置植入當(dāng)時(shí)的 時(shí)間; 設(shè)置Vtip-V-ring EGM to +/-16mv 這樣可以比較容易測(cè)量到高大的QRS-1 小格=1mv,,Marquis VR Collection Setup,,,術(shù)中改為vti

10、p-vring，術(shù)后在改遠(yuǎn)場(chǎng),更好地觀察除顫測(cè)試時(shí)EGM,Therapies界面,打開(kāi) VF Therapies 詢問(wèn)醫(yī)生選擇的DFT 測(cè)試值 (ex: 10J<MAX Output)Rx 1 （ON, < 20 J, 或比最大釋放能量小10J）Rx 2 （ON, 最大釋放能量）Rx 3 – Rx6 程控為OFF 或ON 變換不同治療的極性如果醫(yī)生喜好,單腔ICD的起搏參數(shù),Auto

11、Cap Formation界面 (Marquis之前),AUTO CAP的意義：充電次數(shù)越多，充電時(shí)間越短，如果一直不充電，第一次充電時(shí)間很長(zhǎng)，造成治療延誤,Marquis Auto Cap Formation 界面,When the Minimum Auto Cap FormationInterval parameter is programmed to the Auto option, the device maintains

12、a 6-month schedule for automatic capacitor formation until the battery approaches End of Service(EOS).,制作囊袋,,肌間溝,,,距離鎖骨2-3cm,,,,最好帶一個(gè)ICD Demo看ICD尺寸做囊袋,,,成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟,準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值

13、連接ICD與電極，用程控儀測(cè)量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知 進(jìn)行DFT測(cè)試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)保卡,,ICD電極植入途徑,頭靜脈切開(kāi)：并發(fā)癥最少 鎖骨下靜脈穿刺：目前最常用的方法 ICD植入左側(cè)，穿刺在左側(cè),（頸內(nèi)靜脈切開(kāi)、頸外靜脈切開(kāi)、腋靜脈穿刺或切開(kāi)）,術(shù)前準(zhǔn)備-穿刺鞘及建議,撕開(kāi)鞘- 7 Fr – 6948, 6949- 9 Fr - 6944 & 6947-

14、10.5 Fr – 6932, 6943, 6945- 保留導(dǎo)引鋼絲，尺寸要大一號(hào)- 建議除顫電極導(dǎo)線不要使用切開(kāi)鞘,Safe sheaths7 Fr – 6948, 6949≥ 9 Fr - 6944 & 6947 ≥ 10.5 Fr - 6932, 6943, 6945保留導(dǎo)引鋼絲，尺寸要比包裝盒上的大½ French適合通過(guò)標(biāo)注尺寸的safe sheath, 但不建議從鞘中撤回電極導(dǎo)線,放置電極

15、,心室電極盡可能放置于右室心尖部 心房電極盡可能可以放于右心耳右房外側(cè)壁，避免遠(yuǎn)場(chǎng)感知用分析儀檢測(cè)有無(wú)遠(yuǎn)場(chǎng)R波過(guò)感知（FFRW）通過(guò)心房EGM，監(jiān)測(cè)有無(wú)FFRWFFRW應(yīng)符合一致性或不存在原則,ICD電極定位,除顫電極頭端可以考慮放的深一些，RV COIL會(huì)磨損三尖瓣,除顫電極，鋼絲塑性進(jìn)瓣要大彎度，右室舒張進(jìn)入,ICD電極定位,HVB放電線圈與心腔長(zhǎng)軸方向一致,起搏感知電極,SVC（HVX）放電線圈,,,,影像 暴露整個(gè)

16、心臟,回縮,伸出,6947電極固定-判斷螺旋位置,,,,,,體外嘗試電極，觀察螺旋回縮，伸出是否良好,標(biāo)記 不會(huì)看，也沒(méi)事，體外回縮，伸出 記錄影像,回縮,伸出,電極固定,,不利扭矩傳遞,電極測(cè)試-感知/起搏閾值,感知足夠大的R波沒(méi)有過(guò)感知斜率起搏阻抗起搏閾值 (急性) 螺旋電極閾值不好，15min在測(cè)量檢查有無(wú)膈神經(jīng)刺激（心房電極，心室電極）,6944,6947,,損傷電流,雙重計(jì)數(shù)來(lái)自哪里?,有何不同?,遠(yuǎn)場(chǎng)感知 –

17、他們是什么?,有關(guān)FFRW 程控,降低感知靈敏度，如果P 波是大的我們更喜歡沒(méi)有FFRW感知 FFRW 能引起不適當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換增加感知靈敏度至0.15 mV，如果 P 波是小的持續(xù)一致的FFRW有助于PR Logic 從SVT中辨別VT時(shí)識(shí)別和忽視它它顯示為一個(gè)已知的模式,放置電極并測(cè)試感知/起搏閾值,膈肌刺激；如植入了心房電極，檢查有無(wú)膈神經(jīng)刺激,,R波振幅的測(cè)試,特別注意點(diǎn):,6944 除顫電極導(dǎo)線在植入和以后幾天有高阻

18、抗的趨勢(shì)小心Patient Alerts!在植入前用生理鹽水浸濕電極頭端可改善在心腔內(nèi)信號(hào)上有一些干擾的趨勢(shì)（少見(jiàn)）一旦起搏會(huì)有改善如果因?yàn)樵肼曇种破鸩?，可從VOO起搏開(kāi)始（建議連續(xù)起搏十分鐘）,,,成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟,準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測(cè)量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知 進(jìn)行DFT測(cè)試最后完成

19、ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)?？?,ICD靜脈高壓電極雙除顫線圈設(shè)計(jì),高壓電極端口,1個(gè) IS-1 2個(gè) IS-1（A, V）2個(gè) DF-1（HVB, HVX） 2個(gè) DF-1（HVB, HVX）,起搏/感知接口除顫接口,HVX (DF-1),P+/S, P-/S(IS-1),HVB (DF-1),V (IS-1),HVX (DF-1),A (IS-1),HVB (DF-

20、1),CAN,CAN,,,ICD的電極接口,連接ICD,怎樣確保電極導(dǎo)線連接正確?應(yīng)用包裝盒上的圖示應(yīng)用機(jī)殼上的圖示肉眼看電極導(dǎo)線的標(biāo)記看電極導(dǎo)線的顏色怎樣確保電極導(dǎo)線確實(shí)在連接端口內(nèi)? --肉眼確認(rèn)連接桿通過(guò)螺絲;,應(yīng)用包裝盒的圖示,單和雙 coil 電極導(dǎo)線,Trifurcation—2 shock coilsBifurcation—1 shock coil,6945,6943,6947 & 6944

21、標(biāo)示,,,藍(lán)天紅地,DF-4,新DF4 Header的 圓潤(rùn)造型使患者更舒適,,DF-1,DF-4,,Clinician Manual,Maximo 11,VIVA,電極導(dǎo)線插入接口,確保固定螺絲釘在運(yùn)輸時(shí)沒(méi)有掉入連接口如果是，在將電極插入連接口之前用螺絲刀回旋出來(lái)如果阻抗在連接后不正常，輕輕回旋并重新將電極導(dǎo)線插入接口. 螺絲垂直擰入嘗試用螺絲刀將空氣排出接口,3a 引線連接器引腳應(yīng)清晰可見(jiàn)，在螺釘塊3b引線連接器圈應(yīng)完全置

22、于彈簧觸塊。,確認(rèn)電極導(dǎo)線插入接口,確認(rèn)電極導(dǎo)線插入接口,在連接除顫電極時(shí)，助手最好幫助術(shù)者 頂著電極,,頂著,連接ICD與電極,不正確,正確,,,一旦ICD放置在囊袋:,程控頭放入消毒套內(nèi)下一步需要獲取的數(shù)據(jù)?阻抗?能在放入囊袋前測(cè)量阻抗嗎? 感知信號(hào)是否干凈??標(biāo)記是否標(biāo)在適當(dāng)?shù)男碾娦盘?hào)上R-waves and P-waves振幅起搏閾值,通過(guò)程控儀再次測(cè)試,電極阻抗感知閾值起搏閾值 VF Detection 程

23、控為“ON”準(zhǔn)備好體外除顫器,阻抗,測(cè)量的是什么?數(shù)值該怎樣?無(wú)痛高壓阻抗A/V起搏阻抗,感知，閾值，交叉感知,Marquis EGM Measurement,Marquis 只在1.2 mv測(cè)試的EGM才能打開(kāi)正常的感知窗口。Maximo自動(dòng)調(diào)整為1.2 mv測(cè)試,,,成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟,準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測(cè)

24、量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知 進(jìn)行DFT測(cè)試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)保卡,術(shù)中除顫閾值（DFT）測(cè)試,DFT的定義：能將VT/VF轉(zhuǎn)為竇性心律的最小能量,除顫 “閾值”,“閾值” 不是一個(gè)精確的點(diǎn)相同的電擊能量可終止一個(gè)事件而不能成功終止另一個(gè)事件,除顫 “閾值”,在DFT基礎(chǔ)上增加 10 J 顯示? 第一次電擊成功率為>99%在小于裝置最大輸出10 J能量上，兩次電擊成功 ? 99

25、% 成功如果所有的電擊都程控在最大能量上,術(shù)中除顫閾值（DFT）測(cè)試,DFT測(cè)試的原理： 用DFT與最大釋放能量之間應(yīng)有10J的安全范圍 一般只測(cè)試2次，以免多次除顫影響心功能 通常情況下， 術(shù)中測(cè)得的不是真正的DFT，而要比 真正的DFT偏高 通過(guò)DFT測(cè)試評(píng)價(jià)ICD識(shí)別能力和除顫能力,術(shù)中除顫閾值（DFT）測(cè)試,T-Shock 50Hz Burst,誘發(fā)VT/VF的方式MDT有2種：,方法1: T-

26、wave shock,連續(xù)的脈沖 (S1’s) 起搏心室特殊的周長(zhǎng)在T波附近釋放1 joule or 2 joules電擊出廠值延遲間期= 310 ms醫(yī)生可能有自己的喜好可能需要調(diào)節(jié)延遲,起搏,,室顫,,,,T-Shock,T-Shock,在心室易損期（T波上升支）給予0.6-1.2J的低能電擊 易損期窗口可能較小而不穩(wěn)定,電擊除顫,除顫后起搏,,T-Shock,VF診斷成立,ICD充電及再確認(rèn),,,,,,除顫閾值測(cè)試前

27、參數(shù)設(shè)置,確認(rèn)測(cè)試的能量Turn on “VF” Therapies 3-6,Go to “Tests,” “EP Study”,設(shè)置T- shock的能量和延遲,,,確認(rèn)所有的事都準(zhǔn)備好-- 麻醉患者 – 檢查ICD狀態(tài) (VF therapies “On”) – 確認(rèn)醫(yī)生準(zhǔn)備開(kāi)始,,選擇 “Enable”,,選擇 “Deliver” & 開(kāi)始走紙,,告訴醫(yī)生現(xiàn)在發(fā)生了什么:,,,,,如果出現(xiàn)以下?tīng)顩r如何做?,再選擇 “

28、Deliver”,,評(píng)價(jià)事件,等待 紅色的 *從狀態(tài)欄上消失如果你在* 消失前詢問(wèn)，ICD不會(huì)知道事件已經(jīng)結(jié)束如果ICD認(rèn)為事件還在進(jìn)行中，你能誘發(fā)，但I(xiàn)CD不會(huì)發(fā)放治療1它已經(jīng)發(fā)放了如果治療2是打開(kāi)的，它會(huì)給therapy 2 作為下個(gè)事件的第一次治療,評(píng)價(jià)事件,,“Retrieve Data” 界面:,如果沒(méi)有誘發(fā)出持續(xù)的VF,不同延遲可能有幫助可以看一看心電圖， T-shock 對(duì)T波是否過(guò)早或過(guò)晚在再次嘗試之前，檢

29、查狀態(tài)欄在VF counter為0后誘發(fā),50Hz刺激,50Hz刺激：即50Hz交流電，3-5秒鐘 肌肉刺激、影響血壓,DFT誘發(fā)后…,檢查事件感知（通過(guò)走紙記錄）充電時(shí)間高壓阻抗釋放的能量,在DFT 測(cè)試中會(huì)發(fā)生什么,識(shí)別良好, 第一次治療成功或識(shí)別良好 , 第一次治療不成功，第二次治療成功或識(shí)別良好，第一次和第二次治療都不成功，需要體外或手動(dòng)除顫或識(shí)別不好; 需要援救手動(dòng)(30 or 35J from ICD)

30、 或 體外 (200-360J) 援救,EP Study 界面: 手動(dòng)治療,除顫: VFVT –特別是慢于識(shí)別周長(zhǎng)的心律轉(zhuǎn)復(fù)—選擇 Joules & deliverBurst Pacing—select and just deliverRamp Pacing—select and just deliverRamp+ Pacing—select and just deliver,手動(dòng) (援救) 治療,發(fā)現(xiàn)EP st

31、udy 界面當(dāng)ICD不能識(shí)別頻率低于設(shè)置的頻率 感知不良誘發(fā)VF的結(jié)果是VT使用 Burst, Ramp, or Cardioversion治療,手動(dòng)援救的方法,發(fā)放手動(dòng)的治療會(huì)暫停識(shí)別– 為了下一次的識(shí)別必須點(diǎn)擊 “resume”手動(dòng)放電允許放電方向的選擇; emergency 是AX>B可在誘發(fā)前選擇CV or Defib的 Joules此種方式你能應(yīng)用你想測(cè)試的能量，因此可以評(píng)估 DFT,手動(dòng)除顫:

32、電擊 “DELIVER”,手動(dòng)CV: 點(diǎn)擊“DELIVER”,手動(dòng) Burst: 點(diǎn)擊“DELIVER”,手動(dòng) Ramp: 點(diǎn)擊“DELIVER”,Emergency Therapies緊急治療,如果第一次失敗 . . .,改變放電路徑（AX>B B>AX） 改變右室電極位置 如為單除顫線圈（HVB），可增加SVC線圈 重復(fù)誘發(fā)測(cè)試 檢查有無(wú)氣胸,,,影響除顫效能的因素,除顫波形 單相 vs.

33、雙相極性 在雙相狀態(tài)下，當(dāng)RV coil 是陽(yáng)極(+)時(shí)極性或許更有效如果DFT 15 極性可能有很大影響如果不能找到足夠的安全范圍，嘗試合理的反轉(zhuǎn)極性測(cè)試,影響除顫效能的因素,釋放能量通常約10%儲(chǔ)存能量不能被釋放Gem DR 儲(chǔ)存 39 joules 并釋放35Marquis和 Gem III系列儲(chǔ)存 35并釋放 30Maximo系列儲(chǔ)存39J并釋放35J,影響除顫效能的因素,電極表面積最有效的系統(tǒng)是發(fā)放的電擊復(fù)蓋

34、心肌心外膜片狀電極是最好的改善經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線系統(tǒng)的功效熱殼近端 coil皮下電極導(dǎo)線或片狀電極增加除顫電極表面積和通過(guò)心室的直流電,影響除顫效能的因素,電極導(dǎo)線的位置RV coil位于心尖部和間隔部除顫的效能 ?NASPE 2003 討論提示心尖部并不是象以前感覺(jué)的是必須的部位 (根據(jù) DAVID)機(jī)殼的位置右側(cè)? DFT ?6 joule置入左側(cè)比右側(cè)要好置入腹部可能比右側(cè)好,影響除顫效能的因素,藥物鈉或鈣

35、通道阻滯劑? DFTQuinidine, pronestyl, Lidocaine, verapamil, flecainide鉀通道阻滯劑? DFTSotalol, dofetilide長(zhǎng)期應(yīng)用amiodarone 明顯 ? ? DFT; 靜脈注射 amiodarone 很少有影響充電時(shí)間,影響除顫效能的因素,“隨著VF持續(xù)時(shí)間增加 DFT增加.”Platia, et al; AICD: Implications of D

36、elayed and Subthreshold Shocks, Abstract, AHA 60th Sessions #1235“VF持續(xù)時(shí)間超過(guò)10秒可能影響ICD治療效果.” Windecker, et al; The Influence of Ventricular Fibrillation Duration on Defibrillation Efficacy Using Biphasic Waveforms in Hum

37、ans. JACC.1999;33:33-38“如果轉(zhuǎn)復(fù)不成功，患者必須應(yīng)用合適的經(jīng)胸除顫器進(jìn)行復(fù)蘇；早期轉(zhuǎn)復(fù)是非常重要的，因?yàn)樾穆墒Сr(shí)間越長(zhǎng)越難被終止.”Vitality AVT Reference Manual, page 9-12.,縫合囊袋,必需將VF Detection 程控為“OFF”狀態(tài)， 以避免ICD誤放電,,,成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟,準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電

38、極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測(cè)量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知 進(jìn)行DFT測(cè)試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)?？?術(shù)后程控,將VF Detection 程控為“ON” 心室感知靈敏度設(shè)置為0 .3mV （或其它允許值） 根據(jù)術(shù)前VT/VF的情況設(shè)定識(shí)別參數(shù) 輔助診斷是否需打開(kāi) 如何設(shè)置治療方案 起搏參數(shù)的設(shè)置,文字資料,填寫(xiě)登記表和其他詳細(xì)資料

39、,將ICD序列號(hào)膠條交給手術(shù)室巡回護(hù)士提供病人手冊(cè)和臨時(shí)擔(dān)保卡給患者,植入信息,患者疾病情況,術(shù)后觀察,局部沙袋壓迫6-8小時(shí)，防止發(fā)生血腫； 觀察傷口有無(wú)滲血 24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，了解心律和心率變化,雙腔ICD,,合并任何心動(dòng)過(guò)緩或潛在心動(dòng)過(guò)緩（包括需要 使用抗心律失常藥物） 合并陣發(fā)性房性心律失常和室上性心動(dòng)過(guò)速 合并心功能不良 合并肥厚性梗阻性心肌病,以下情況考慮使用雙腔ICD：,ICD植

40、入并發(fā)癥ICD植入中DFT并發(fā)癥,2024/3/3,117,ICD并發(fā)癥,,,,,,與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥,,血腫電極脫位心肌穿孔囊袋感染電極斷裂氣胸和血?dú)庑?血腫,囊袋出血，繼而引起感染預(yù)防：術(shù)前檢查凝血功能（INR<1.5）術(shù)前停用抗凝藥物（華法林）3-4天； 停用抗血小板藥物（阿司匹林）7天放置引流條，加壓包扎，囊袋壓迫。,電極脫位,脫位影像學(xué)有顯著的改變；微脫位影像學(xué)無(wú)顯著的改變，但感知起搏不良。

41、預(yù)防：使用不同體位確定電極位置保持電極張力，預(yù)留電極長(zhǎng)度使用主動(dòng)電極處理：先無(wú)創(chuàng)，再有創(chuàng),2024/3/3,121,電極脫位,,心肌穿孔,原因：老年人心室壁較薄弱、導(dǎo)線力度不適當(dāng)預(yù)防：在鋼絲支撐下電極抵觸心肌張力不宜過(guò)大，使用主動(dòng)電極定位于間隔部處理：超聲監(jiān)測(cè)心包積液；心包穿刺引流；重置電極急性心肌穿孔和慢性心肌穿孔,2024/3/3,123,心肌穿孔,2024/3/3,124,心肌穿孔,起搏系統(tǒng)感染,囊袋感染或者電極感

42、染，可能引發(fā)繼發(fā)性心內(nèi)膜感染（感染性心內(nèi)膜炎）；預(yù)防：注意術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，抗生素治療，避免囊袋出血或者破損；處理：徹底清創(chuàng)，取出起搏系統(tǒng)，抗生素清洗；在對(duì)側(cè)重新植入起搏器。,2024/3/3,126,起搏系統(tǒng)感染,2024/3/3,127,鎖骨下靜脈擠壓造成電極斷裂,,鎖骨與第一肋骨間必須留有充足的空間,Medtronic Confidential,128,,Crush – Clavicle / First Rib,2024/3/

43、3,129,鎖 骨 下 靜 脈 擠 壓,,鎖骨下靜脈擠壓造成電極斷裂,氣胸,氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸鎖骨下靜脈穿刺易造成；臨床表現(xiàn)：穿刺時(shí)抽到氣體、不能解釋的低血壓、胸痛和呼吸困難；減少發(fā)生的措施：細(xì)心操作、靜脈造影、通過(guò)上肢靜脈送入導(dǎo)絲作為標(biāo)志、穿刺血管點(diǎn)不宜太靠?jī)?nèi)、X-線透視指導(dǎo)。,2024/3/3,131,氣胸,DFT測(cè)試的禁忌癥與并發(fā)癥,禁忌證持續(xù)性房顫且無(wú)系統(tǒng)性抗凝患者其他有血栓風(fēng)險(xiǎn)患者心功能嚴(yán)重低下

44、重度主動(dòng)脈瓣狹窄,DFT測(cè)試的禁忌癥與并發(fā)癥,相對(duì)禁忌證預(yù)計(jì)較低體外除顫成功率（如極度肥胖）未接受再血管化治療的重度冠脈病變患者最近植入過(guò)冠脈支架血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中風(fēng)患者,Defibrillation Testing at the Time of ICD Insertion:An Analysis From the Ontario ICD Registry,前瞻性研究入選患者2173例（比例如圖）,三組人群中進(jìn)行DFT

45、測(cè)試比例：一級(jí)預(yù)防：65%二級(jí)預(yù)防：67%更換：24%,DFT測(cè)試比例：新植入ICD患者中占2/3更換ICD患者中占1/4,HEALEY, JS, et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21:1344-1348,并發(fā)癥發(fā)生率,結(jié)論：醫(yī)生趨向于在DFT相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低和服用胺碘酮的患者中進(jìn)行DFT測(cè)試；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差別（P>0.05）,,加拿大回顧性研究，總?cè)脒x19067例

46、患者，對(duì)術(shù)中DFT測(cè)試的并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率0.18%:,Birnie,D,et al.Heart Rhythm 2008;5:387–390,Complications associated with defibrillation threshold testing: The Canadian experience,DFT測(cè)試的禁忌癥與并發(fā)癥,有關(guān)除顫閾值測(cè)試并發(fā)癥的資料很少，但在考慮是否需要進(jìn)行除顫閾值測(cè)試時(shí)這是一個(gè)很重要的因

47、素難治性VF導(dǎo)致死亡是很少見(jiàn)的，可能的發(fā)生率小于0.1%，但大多數(shù)死亡可能與其他的操作并發(fā)癥有關(guān)，而非除顫閾值測(cè)試除顫閾值測(cè)試中可能遇到的問(wèn)題還包括左室功能受損、電－機(jī)械分離、腦和心肌缺血和與房顫轉(zhuǎn)復(fù)有關(guān)的栓塞現(xiàn)象與除顫閾值測(cè)試有關(guān)的死亡率估計(jì)為0.01%,The dilemma of ICD implant testing. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:675-700The Re