急腹癥的問(wèn)診程序和技巧

1、急性腹痛的問(wèn)診程序及技巧急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失常或器質(zhì)性病變引起，也可來(lái)自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見(jiàn)到。尤多見(jiàn)于外科。因?yàn)榇嬖谄鸩〖?、病情重、變化快、病因?fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來(lái)困難。在病情尚不明朗，許多化驗(yàn)檢查還沒(méi)做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時(shí)，如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)接診的急性腹痛患者“理出個(gè)頭緒”，或初步診斷，或?yàn)檫M(jìn)一步檢查提供個(gè)思路，是我們面臨

2、的首要問(wèn)題。腹痛是個(gè)主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說(shuō)問(wèn)診是接診急性腹痛患者過(guò)程中主要的診查方式。要想在最短的時(shí)間內(nèi)問(wèn)出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問(wèn)診方法。什么樣的問(wèn)診方法才算合理呢？1.首先問(wèn)診要程序化。也就是說(shuō)問(wèn)哪些內(nèi)容、先問(wèn)哪些、后問(wèn)哪些，必須提前設(shè)計(jì)好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問(wèn)煩了，我們什么也得不到。這里所說(shuō)的“提前”是指平時(shí)我們就應(yīng)該有一套設(shè)計(jì)好的腹痛問(wèn)診程序。其實(shí)這種“程序化問(wèn)診”

3、的理念適用于所有臨床學(xué)科。2言簡(jiǎn)意賅。也就是說(shuō)問(wèn)話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問(wèn)診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談?wù)勅绾螁?wèn)時(shí)間。下面有一種問(wèn)法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長(zhǎng)時(shí)間了？這種問(wèn)法合適嗎？回答這個(gè)問(wèn)題之前，先讓我們來(lái)看一個(gè)例子：一個(gè)病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來(lái)看病，如果你問(wèn)他多長(zhǎng)時(shí)間了，他會(huì)說(shuō)：三天。其實(shí)只有48小時(shí)！因?yàn)楹芏嗲闆r下病人說(shuō)的是“虛歲

4、”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長(zhǎng)時(shí)間了？”的問(wèn)法不合適。正確地問(wèn)法應(yīng)該是：肚子疼從什么時(shí)候開始的？如果這樣問(wèn)我們可能得到三種答案：1能說(shuō)出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。這類病人對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說(shuō)出幾點(diǎn)幾分。這種情況見(jiàn)于突然發(fā)病而且開始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。最痛的地方有時(shí)是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。固定痛就是說(shuō)腹痛從始至終在一個(gè)地方。往往也說(shuō)明病變的部位就在

5、這！譬如固定的右上腹痛，我們會(huì)首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。即使是腹外的疾病我們也只會(huì)考慮右下肺炎、右胸膜炎、右側(cè)帶狀皰疹等，而不會(huì)去考慮左腎疾病，更不會(huì)考慮左側(cè)帶狀皰疹、乙狀結(jié)腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開始時(shí)是一個(gè)部位，后來(lái)變成了另外一個(gè)部位，這就是我們常說(shuō)的轉(zhuǎn)移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過(guò)了解腹痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉(zhuǎn)

6、移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右上腹痛我們可以認(rèn)為是急性膽囊炎。雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性，但也有被其蒙騙的時(shí)候，譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。很多外科大夫經(jīng)歷過(guò)本來(lái)是做闌尾手術(shù)，打開后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔。這就要求我們對(duì)不同疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)有所了解。就拿急性闌尾炎來(lái)說(shuō)吧，為什么會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐漸發(fā)展的，當(dāng)炎癥局限于漿膜以內(nèi)時(shí)，闌尾炎的疼

7、痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍周痛，當(dāng)炎癥侵及漿膜時(shí)，就會(huì)引起右下腹壁層腹膜的炎癥，從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的右下腹痛?？梢钥闯?，它有一個(gè)從粘膜－粘膜下層－肌層－漿膜層－壁層腹膜的發(fā)展過(guò)程，所以急性闌尾炎的這種腹痛轉(zhuǎn)移不會(huì)很快完成，最少也得2－3小時(shí)，長(zhǎng)的可以十幾個(gè)小時(shí)，一般需要6－8小時(shí)胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始時(shí)突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流

8、動(dòng)造成的，速度可以很快，有的在20分鐘之內(nèi)就可以完成?？梢赃@樣說(shuō)，如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時(shí)間內(nèi)完成的，絕對(duì)不是急性闌尾炎。某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來(lái)分析，有時(shí)會(huì)準(zhǔn)確找到發(fā)病部位。譬如一個(gè)右上腹痛的病人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們可以認(rèn)為他是肝膽疾??；一個(gè)側(cè)腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可