問(wèn)診技巧及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)--標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診及問(wèn)診規(guī)范

1、問(wèn)診技巧及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)診技巧及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診及問(wèn)診規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診及問(wèn)診規(guī)范一、問(wèn)診的概念及重要性一、問(wèn)診的概念及重要性問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱為病史采集。問(wèn)診的重要性何在？通過(guò)問(wèn)診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對(duì)某些疾病的早期，患者尚無(wú)病理形態(tài)改變時(shí)先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。二、問(wèn)診的方法與技巧二、問(wèn)診的方法與技巧1、接

2、觸病人時(shí)從禮節(jié)性交談開(kāi)始，醫(yī)生先作自我介紹，語(yǔ)言親切和藹、友善，縮短醫(yī)患之間的距離，使問(wèn)診能順利進(jìn)行。2、問(wèn)診一般從主訴開(kāi)始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)，如先問(wèn)：“你哪里不舒服？”、“你這癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間（有多久）？”3、避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)，暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)應(yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”4、避免重復(fù)提問(wèn)，

3、提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽(tīng)病人的回答。5、問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如心悸、隱血、心絞痛、里急后重，尿頻尿急等。6、及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況，如病情與時(shí)間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。三、問(wèn)診內(nèi)容（住院病歷所要求的內(nèi)容）三、問(wèn)診內(nèi)容（住院病歷所要求的內(nèi)容）（一）一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及

4、可靠程度等11項(xiàng)。（二）主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要（二）主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時(shí)間。原因以及患病到就診的時(shí)間。如“活動(dòng)后心悸氣短2年，下肢水腫2周?！庇涗浿髟V要簡(jiǎn)明，不可采用診斷用語(yǔ)（病名），如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。當(dāng)有下列兩種特殊情況時(shí)，可用以下方式記錄：①如病情沒(méi)有連續(xù)性時(shí)，可記錄“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來(lái)

5、氣短、浮腫”；②如當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷和入院目的又十分明確時(shí)，可記錄為“白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療”或“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”。（三）現(xiàn)病史：是病史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程，必須認(rèn)真、詳細(xì)的詢問(wèn)。（八）月經(jīng)史和生育史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計(jì)

6、劃生育等情況。（九）家庭史詢問(wèn)雙親、兄弟、姐妹及子女健康與疾病情況，有無(wú)與患者相同的疾病，有無(wú)遺傳性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。對(duì)死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。1.首先問(wèn)診要程序化。首先問(wèn)診要程序化。也就是說(shuō)問(wèn)哪些內(nèi)容、先問(wèn)哪些、后問(wèn)哪些，必須提前設(shè)計(jì)好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問(wèn)煩了，我們什么也得不到。這里所說(shuō)的“提前”是指平時(shí)我們就應(yīng)該有一套設(shè)計(jì)好的腹痛問(wèn)診程序腹痛問(wèn)診程序。其實(shí)這種“程序化問(wèn)診”的理念適用于所有臨床學(xué)

7、科。2言簡(jiǎn)意賅。言簡(jiǎn)意賅。也就是說(shuō)問(wèn)話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問(wèn)診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談?wù)勅绾螁?wèn)時(shí)間。首先我們談?wù)勅绾螁?wèn)時(shí)間。下面有一種問(wèn)法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長(zhǎng)時(shí)間了？這種問(wèn)法合適嗎？回答這個(gè)問(wèn)題之前，先讓我們來(lái)看一個(gè)例子：一個(gè)病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來(lái)看病，如果你問(wèn)他多長(zhǎng)時(shí)間了，他會(huì)說(shuō)：三天。其實(shí)只有48小時(shí)！因?yàn)楹芏嗲闆r下病人

8、說(shuō)的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長(zhǎng)時(shí)間了？”的問(wèn)法不合適。正確地問(wèn)法應(yīng)該是：肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？正確地問(wèn)法應(yīng)該是：肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？如果這樣問(wèn)我們可能得到三種答案：1能說(shuō)出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。這類病人對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說(shuō)出幾點(diǎn)幾分。這種情況見(jiàn)于突然發(fā)病而且開(kāi)始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2說(shuō)出大概時(shí)間。只能回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。對(duì)發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見(jiàn)于開(kāi)始